新冠肺炎让我们重温激素性股骨头坏死
2020年03月03日 8799人阅读 返回文章列表
2020庚子鼠年，跨年之际，一场突如其来的严重疫情---新型冠状病毒肺炎（SARS-CoV-2）搅乱了节日的祥和平安，截至2月19日24时，全国确诊病例突破7万。在举国上下，众志成城，防范疫情，医护人员和科研团队不舍昼夜奋战在一线的时候，针对此类肺炎的治疗药物，是所有人都无比关心的。
大家都知道“是药三分毒”，药物虽然是挽救生命的伟大发明，但必须要正视其副作用。谈到治疗病毒性肺炎的药物，除了各种抗病毒药、抗生素及中药之外，具有减轻感染性和非感染性炎性反应、减少渗出、抑制免疫反应、抗休克、抗毒素等药理作用的糖皮质激素仍然是本次疫情中抗击感染的重要武器。
但糖皮质激素其实是一把双刃剑，为了控制感染不得不上大剂量激素，而大剂量激素的应用不可避免地会有副作用，其中激素引起的股骨头坏死就是其副作用之一。这不由得让人们记起2003年的“非典”，当年的“激素疗法”，虽然拯救了很多患者的生命，然而却也在病患身上留下了许多后遗症，大部分通过激素疗法生存下来的人都有股骨头坏死的问题，那也成了“非典”幸存者永远的痛，所以面对此次和非典相似的疫情，不少人都关注了这个问题，近几日网上流传的关于非典幸存者后遗症的现状的文章也让无数网友流下来了辛酸的泪水。
但是问题在于，糖皮质激素在疫情中的使用有时候真的是非常必要，对待严重感染性疾病除了大剂量激素冲击之外，我们好像也没有什么好的武器，重度新型冠状病毒肺炎患者体内的急性大面积感染，如果不控制，可能会迅速发展成多器官衰竭，救命要紧，糖皮质激素该用还是得用。因此最新发布的《重症新型冠状病毒肺炎患者诊疗共识》仍有推荐使用糖皮质激素。为了控制感染不得不上大剂量激素，而大剂量激素有可能有副作用，真的是好让人纠结，好在我们毕竟有了对抗“非典”的经验，这一次面对新冠肺炎，相信医务工作者在治疗过程中可以少走一些弯路了。
前事不忘后事之师，有鉴于此，在当前疫情下，我们重温一下“激素性股骨头坏死”这一给“非典”治愈者带来终身痛苦的药源性疾病，以此警示我们在临床使用激素过程中，一定要小心谨慎，权衡利弊，合理使用，时机、剂量、疗程必须妥善把握，避免此类悲剧的再次发生。
（一）什么是激素性股骨头坏死？
股骨头坏死（ONFH）为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名股骨头缺血性坏死、扁平髋，系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性骨病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇激素的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。那么由于使用皮质类固醇激素而导致的股骨头坏死我们就称之为激素性股骨头坏死
（二）激素性股骨头坏死发病机制
1）与使用激素存在个体差异和敏感性有关
激素导致的股骨头坏死患者血液的部分基因存在变异或多态性，正是这些基因上的缺陷使这些患者较其他人群对激素更加敏感，易出现血液方面的紊乱，从而更容易出现骨坏死。
临床研究发现同时应用糖皮质激素，有的发生股骨头坏死，有的却可以幸免，有的坏死弥散，有的却很局限；多数患者双侧出现，但偶尔有病人服用激素只发生一侧股骨头坏死；儿童服用大剂量激素，很少发生股骨头坏死；还有的使用糖皮质激素后不是立即产生股骨头坏死，而是延迟几个月甚至几年，而且终止使用后并不能阻止股骨头坏死的发展。
这说明股骨头缺血坏死的发生、发展是一个多因素疾病综合作用的结果，可能与特定危险因素（激素、酒精、吸烟和各种慢性疾病）作用及一定的家族遗传基础有关，所以才存在个体差异和敏感性不同。
2）与激素诱导的血液流变学异常及血管内凝血有关
一方面，使用激素后，血清内脂类含量明显增高，总胆固醇、三酰甘油、磷脂、游离脂均升高，形成高血脂症。全血黏度增高，血浆还原黏度增高，血中脂蛋白的增多，红细胞变形能力下降，血小板聚集，血液流变学改变，血液呈高黏滞状态等。
另一方面激素能导致股骨头内的小动脉和小静脉炎，或加重在潜在的血管炎，使血管管腔变窄，影响了股骨头的动脉灌注和静脉回流。高黏滞的血流和炎性改变的血管相互作用，激活内源性凝血途径，在股骨头内产生血管内凝血，形成血栓，从而导致血管闭塞，股骨头血液循环障碍，影响了股骨头的动脉灌注；加上股骨头特殊的静脉解剖走行，共同影响静脉回流导致血流淤滞，进而引起局部酸性代谢物质积聚，毛细血管通透性增高，血浆外渗，骨髓间质水肿，骨髓内压力升高，骨细胞处于缺血缺氧的环境中，骨细胞的氧化反应障碍，最终引发股骨头缺血性坏死。
3）与激素影响骨代谢有关
众所周知大剂量应用激素可使成骨细胞与破骨细胞前体生成抑制，成骨细胞与骨细胞凋亡，破骨细胞寿命延长，内皮细胞凋亡，骨质合成减少，钙吸收障碍，产生骨质疏松，因而容易发生股骨头骨小梁骨折和软骨下骨的压缩，这些微细骨折的累积，导致最后的股骨头坏死甚至塌陷，从而导致股骨头坏死发生。
（三）激素引起股骨头坏死与激素使用剂量和给药途径有关
股骨头坏死的发生不但与每个人各体差异和敏感性有关，还与摄入激素的途径和剂量有关。长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死。
有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高，研究发现糖皮质激素的每日平均用量每增加10 mg，股骨头坏死的发生率就增加4.6 倍。给药途径与坏死的关系：关节腔注射>静注>口服，但也有个体差异。
（四）激素性股骨头坏死症状与体征
1）早期：
多数患者的临床症状不明显，仅见于大腿部肌肉无力和内收肌疼痛，个别患者有远离部位的肢体疼痛，部分患者在劳累后可出现髋关节间歇性疼痛，双髋交替性疼痛或伴轻度跛行。体检可见髋部及腹股沟区轻微压痛，4字实验和托马征均可阳性。
由于早期无典型临床症状体征及X线表现，因而误诊率较高。常见的误诊疾病有风湿性、类风湿髋关节炎、坐骨神经痛、髋关节扭伤及挫伤，慢性腰肌劳损，腰椎增生等，也部分患者因并发症状局限于膝关节，而误诊为膝关节病。
2）中晚期：
激素性股骨头坏死多为间歇性，隐袭性发病，随着中晚期病情演变，以发展缓慢的髋关节疼痛为主要临床症状，活动时加重，休息时不明显。约有四分之一的患者呈间歇性发作，其发作时表现为突然剧痛，又突然消失，在髋关节疼痛发作期间，个别患者常规止痛剂无效。
疼痛部位可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，典型发作的疼痛为针刺样放射性疼痛，活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。
中晚期患者的髋关节内收、外展、旋转、屈伸、抬高等功能由逐渐受限发展为明显障碍，由开始出现的间隙性跛行发展为持续性跛行。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。晚期患者常于关节活动时出现的弹响声，因疼痛而关节活动范围逐渐缩小，被动活动范围亦明显受限，因股骨头塌陷而肢体缩短，肌肉萎缩，行走困难。
患髋可出现半脱位体征，4字实验及托马氏征显著阳性。
（五）常用检查方法
1）X线是最常用、最基本的检查方法：
① 早期：股骨头外形及关节间隙正常，股骨头内可见斑片、条状高密度区，少数混杂斑片或囊状透光影；
② 中期：股骨头塌陷，股骨头内可见混杂硬化区和囊状透光区，部分可见单纯致密硬化影，髋关节间隙一般无明显狭窄；
③ 晚期：股骨头塌陷变形，承重部位关节间隙变窄，股骨头内混合性死骨改变，硬化与透光区并存。髋关节出现退行性关节炎，臼缘增生，关节面下囊变，关节间隙变窄。
2）磁共振（MRI）是股骨头坏死最准确、最敏感的检查方法，早期诊断率可达99%以上：
骨缺血24-48小时，脂肪髓及造血细胞髓即可发生坏死，MRI检查就可有异常信号改变。在细胞组织水肿变性时，MRI可检查出病变区，其敏感度不低于骨扫描。股骨头坏死的MRI表现大多为股骨头前上部异常条带影，T1W1为低信号、T2W1亦为低信号或内高外低两条并行信号带，与CT上硬化带或并行的透光及硬化带相对应，即双线征，为较为特异的征象。
3）CT检查适用于X线片检查高度可疑但缺乏磁共振确诊的病例，也可对经MRI确诊的股骨头坏死病例进行坏死灶的准确评估：
① 早期：正常“星芒状”结构消失，股骨头骨小梁排列紊乱，可见局部增粗及硬化表现；关节面可见轻度增生，股骨头皮质不均匀；股骨头形态完整，关节间隙正常。
② 中期：表现为“地图征”，股骨头内可见大小不等囊状影，周边可见硬化，间以骨小梁疏松区；股骨头关节面增生，股骨头外形增大；关节间隙增宽或变窄，髋臼缘不同程度增生。
③ 晚期：股骨头碎裂，其内骨质囊变明显，股骨头压缩变形，关节间隙明显变窄，髋臼边缘增生硬化，关节面下可见囊变；股骨头也可表现为磨玻璃样变，股骨头内见积气影。
总的说来X线片可作为常规检查，但对早起诊断影像学改变特异性不高，MRI能早期确诊坏死，CT早期发现塌陷，因此怀疑股骨头坏死时，建议先做磁共振检查，其次是X线片检查，必要时再做CT检查。
（六）治疗方法
1）非手术治疗：
主要应用于股骨头坏死早期患者。包括使用器械保护性负重如使用双拐可有效减少疼痛（但不提倡使用轮椅）；药物治疗（非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐、扩血管药物、中药等）；物理治疗（体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等），对缓解疼痛和促进骨修复有益。早、中期的病例可以给与制动与适当牵引。
2）手术治疗
由于股骨头坏死进展较快、非手术治疗效果欠佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。
（七）总结
激素引起的股骨头坏死的预后有很大程度上决定早期诊断，早期治疗。尽早停用激素或者降低激素的使用剂量；避免滥用激素。使用激素类药物，要掌握短期、适量的原则。应用激素后，要配合应用扩血管药、维生素D、钙制剂和中药治疗。根据临床症状和体征，结合X线检查法、CT检查法、核磁共振(MRI)等，早期诊断，早期治疗，降低致残率。
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