科学评估，多学科协作诊疗—— 上海蓝十字脑科医院开设神经重症促醒专病门诊

在一些影视剧中，唤醒“植物人”的“灵丹妙药”似乎总是不离不弃的亲情和至死不渝的爱情等。

但是，在现实生活中，目前“植物人”促醒仍然是世界性难题。我们常说的“植物人”，在医学上被称为“植物状态”。

植物状态(Vegetative State，VS)是一种特殊类型的意识障碍，指由于各种原因所致的严重颅脑损伤，患者完全丧失对自身及周围环境的认知，丧失语言的理解和表达能力，二便失禁，有睡眠、觉醒周期，其特征是意识内容丧失而觉醒能力尚存。

植物状态的病因多而复杂，病因分可为三大类：

(1)急性颅脑损伤，包括创伤性脑损伤、急性脑卒中、心跳呼吸骤停、CO（一氧化碳）及其他中毒等；

(2)神经系统变性疾病及代谢性疾病；

(3)先天性发育畸形。

植物状态持续1个月以上定为持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)。

有报道认为从昏迷进入持续性植物状态的发生率为9.88%～12%。据估计持续性植物状态的年发病率为25/10万，脑外伤引起PVS的患病率为4/100万。

据不完全统计，我国植物状态（植物人）数量超过100万人，且以每年7-10万人的速度递增，很多病患及家属承受着巨大的痛苦。

▲ 植物状态多见于重症颅脑损伤、脑卒中及缺血缺氧性脑病等患者

昏迷可产生多种并发症，严重威胁患者生命健康

上海蓝十字脑科医院神经外科6B病区主任潘仁龙教授，在植物状态病人促醒方面有着独特救治经验。根据潘仁龙主任介绍，昏迷是由于大脑皮层遭到损害或皮下上行激活系统受阻，不能维持大脑皮层的兴奋导致的意识丧失，是临床常见的危急重症之一。

昏迷患者意识丧失，对外界的刺激无反应，常伴有运动、感觉和反射功能障碍，大小便失禁等表现。但如果患者长期处于昏迷状态，还可产生多种并发症，有些并发症甚至可导致死亡，严重威胁患者生命健康。

而常见的并发症主要有以下四种：

a、肺部感染：

昏迷患者往往由于意识障碍的影响，而未能及时进行排痰，或是因分泌物或呕吐物误吸入气管，以及气管切开术或气管插管等侵入性操作损害到气道等，而易引起肺部感染或相关肺炎。

b、肌肉萎缩：

昏迷患者因为长期卧床，其肢体知觉、自主运动功能均会有不同程度的丧失，而且容易因血管运动神经障碍而出现肌肉的萎缩、肌肉的关节僵硬等情况。

c、出现褥疮：

昏迷患者由于长时间处于某一被动体位，会使其皮肤受到压迫，导致血液循环不顺畅，加上汗液、尿液等排泄物的刺激等原因，容易造成昏迷患者皮肤出现褥疮。

d、尿路感染：

昏迷患者因需要长时间留置尿管，多会产生尿潴留，易并发泌尿系感染及大小便失禁等情况。

如果患者长期处于昏迷状态，不仅会产生肺部感染、肌肉萎缩、褥疮及尿路感染等多种并发症，而且生命体征也会时常出现急剧变化，是最严重的意识障碍，可使原发病加重甚至致命。

因此，对脑外伤昏迷患者进行促醒，减少致残率和死亡率，具有重要的社会意义。

▲ 长期昏迷会产生多种并发症

上海蓝十字脑科医院开设神经重症促醒专病门诊

潘仁龙主任表示，由于早期缺乏科学的评估系统和有效的促醒手段，很多医生会做出误判。传统意义上的“植物人”里，有超过四成并非真正的“植物人”，他们可能处于微小意识状态，如果及时被筛选出来，进而有针对性地治疗，是完全可以促醒的，所以植物状态评估就显得异常重要。

过去，对“植物人”的认定相对简单，一般根据能否完成医生下达的指令来判定。随着研究的深入，临床上发现部分患者虽然不能完成指令，但利用磁共振等技术，对大脑进行综合评估，结果发现还存在微弱意识，甚至有部分患者大脑存在接近于正常人的意识活动，这部分人如果能够接受规范的治疗，苏醒的机会就会很大。潘主任强调，对“植物人”的认定一定要严谨，一旦误判，部分有机会促醒的患者将永远醒不过来。

为此，上海蓝十字脑科医院专门开设神经重症促醒专病门诊。并由潘仁龙主任领衔，建立昏迷植物状态综合促醒与神经康复MDT团队，依托医院脑专科特色资源优势，整合擅长综合促醒的神经外科专家、神经内科专家，擅长危重症救治的神经重症专家生命支持稳定病情，擅长脑功能客观功能评估专长的神经生理学家、神经影像专家，擅长言语、运动等康复的康复专家等，进行多学科专家协作诊疗。

神经重症促醒专病涵盖重度颅脑外伤、脑积水、颅内感染、癫痫持续状态、出血性及缺血性脑卒中等所致的急危重症神经系统疾病的诊治。特别是手术后恢复脑功能，尽快使植物状态病人促醒。采取微创技术开展颅内血肿清除、颅内压监测（2019年上海神经外科质控中心认定新技术项目），结合脑血流动力学、脑代谢及电生理检查，为制定合理治疗方案提供系统的评价。药物促进脑部功能恢复、正中神经刺激促醒、各类脑积水经典分流术、通过植物人脊髓电刺激唤醒等新技术的应用，配合亚低温、肠内营养支持、控制肺部感染、对气管切开及其他很严重并发症的处理、有效改善神经重症患者的预后。

▲ 神经重症促醒专病门诊

神经重症促醒专病门诊三大特色

1、严格的整体病情评估策略

对每位植物状态患者进行多学科综合评估，涉及病情的整体评估、脑损伤范围和程度、合并症情况、治疗风险与收益、患者治疗要求与后续支撑、可能的进一步治疗都进行评估，制定相应的预案。

2、脑功能专业评价

配备的监测设备，有飞利浦3.0TMR、床旁经颅多普勒、美国尼高力视频脑电监测仪、美国尼高力肌电/诱发电位仪、Natus脑功能监护仪等的脑电功能检查监测设备，通过神经专科检查、神经影像、神经电生理等对神经功能状态、认知心理功能综合评价。

3、个性化、分阶梯综合神经康复促醒治疗

针对各种病因引起的植物状态患者采用个性化综合促醒治疗措施，包括：神经调控技术（正中神经电刺激MNS、重复经颅磁刺激rTMS、脊髓电刺激SCS、深部脑电刺激DBS等）、药物治疗、高压氧治疗、综合刺激促醒治疗（亲情与音乐刺激、感觉刺激、运动刺激等）、针灸、康复运动等多种治疗手段。据病情予以患者采取分阶梯、个体化促醒治疗。

多学科专家协作准确诊断、科学规范治疗。借助目前的神经影像技术、神经电生理监测技术科学评估，采用神经康复治疗措施，提高生存质量，综合治疗，提高疗效，给您亲人一次苏醒重生的机会。

▲ 飞利浦全数字磁共振成像系统Ingenia3.0T MRI

▲ 上海蓝十字脑科医院配备有4舱10门高压氧舱群

上海蓝十字脑科医院在植物人促醒方面积累了丰富经验

上海蓝十字脑科医院神经重症促醒专病门诊依托医院脑专科资源优势，并配备了目前国内先进的评估及促醒医疗设备，在“植物状态”患者的促醒中积累了较为丰富的经验，使“植物状态”患者的促醒率得以明显提高。

4岁男孩车祸昏迷240天，蓝十字脑科医院又创生命奇迹

潘仁龙主任曾参与会诊因车祸昏迷的4岁小男孩亮亮的病情。经过手术治疗、药物治疗、结合高压氧治疗等，在医护人员的精心医护下，亮亮昏迷240天后终于苏醒了。一开始意识不是很清楚，但是情况一天比一天好转，精神慢慢恢复，对光反应逐渐灵敏，并能进行简单对话。要知道，儿子每昏迷一天，父母的心就会多揪一天；揪心了8个月、眼睛熬得又红又肿的父母看到儿子醒来，喜极而泣。

▲ 不幸遭遇车祸后，亮亮的情况让人揪心

▲ 亮亮昏迷240天后最终苏醒了

2综合应用“脊髓神经电刺激置入术”成功促醒了多名植物状态患者

针对不同的患者需完善患者各项检查，查明其昏迷的病因，并针对病因进行积极有效的治疗，同时使用脑干促醒的联合用药；在综合治疗的基础上，再应用 “脊髓神经电刺激置入术”对患者进行促醒治疗。今年以来，潘仁龙主任综合应用“脊髓神经电刺激置入术”成功促醒了多名植物状态患者。

患者许先生本身是一位医务人员，因脑出血陷入昏迷状态。潘仁龙主任、吴治群博士团队会诊认为，患者昏迷程度较浅，存在微小意识，行“脊髓神经电刺激置入术”可能会对其唤醒有所帮助。

手术后，通过对刺激参数的程控调试，他双侧瞳孔对光反应较前改善明显，原本僵硬的肢体恢复柔软，情感反应也更加敏感丰富。由于脊髓神经电刺激是一个长期持续的过程，配合实施合理的康复治疗手段，许先生的神经系统功能有望进一步得到恢复。

▲ 潘仁龙主任检查许先生术后恢复情况

同样脑出血后陷入昏迷的张女士经过评估，专家组认为患者现在生命体征平稳，无发热，身体无炎症反应，且昏迷程度较浅，存在微小意识，可应用脊髓神经电刺激置入术对其进行促醒，改善其意识状态。

术后，根据张女士的具体病情，对刺激参数进行调节，之后她意识情况较前明显改善，眼睛已经可以睁开，眼球可随人影和声音移动，四肢肌张力也逐渐恢复正常，僵硬的肢体也变得柔软，情感反应也更加丰富，随着脊髓神经电刺激的持续调节治疗，张女士的意识情况将会进一步得到恢复。

▲ 电刺激器顺利置入患者体内

▲ 术后，患者意识情况较前明显改善

促醒康复要趁早

潘仁龙主任表示，对于处在植物状态的患者来说，专业医生一般越早介入，效果越好，越早开始康复治疗，越容易促醒。早期、正规、全面的昏迷促醒治疗，不仅能最大程度地恢复患者的肢体功能、语言功能，还能提高患者的日常生活能力，减轻家人的护理负担。

1个月内是昏迷病人促醒的黄金时间，这段时间内如果能醒过来，最终的康复效果也会比较理想。如果是外伤所致昏迷，3个月内是治疗和康复的关键时期，一年内苏醒机会较大，如果超过了一年，苏醒的可能性就非常渺茫。而对于非外伤原因造成的昏迷，时间更紧迫，只有6个月。

诊疗范围：

神经重症促醒专病门诊诊疗范围：重度颅脑外伤、脑积水、颅内感染、癫痫持续状态、出血性及缺血性脑卒中等所致的急危重症神经系统疾病的诊治。