妊娠哺乳期乳房肿块，何去何从？

 1年前，乳腺科门诊接待了位孕5月的妈妈，一进门，就满脸忧郁，对着我焦虑地说：“我左乳发现一个很大的肿块，是否会是乳腺癌呢？我好不容易怀上的宝宝，我不想因为生病就没有了宝宝……”先安抚了焦虑不安的情绪后，开始了问诊和体格检查，问诊过程中发现孕妈妈之前就有双乳肿块的病史，一直予以随访中，近日自觉肿块增大明显，体格检查亦提示良性的病变可能大，彩超检查结果提示：双乳多发肿块，考虑良性病变可能大，肿块直径1cm~4.5cm不等，大者血流信号较丰富。最大者即为孕妈妈自己可触及肿块。我们针对增大明显的最大肿块予以了穿刺活检术，术后病理提示为：纤维腺瘤。孕妈妈终于松了口气，后续短期随访彩超，查看肿块的大小变化。各个肿块直至分娩时并没有出现明显的增大迹象。孕妈妈分娩后，哺乳了6个月后自行断奶，后续我们再基于大于2.5cm的肿块进行了手术治疗，术后病理诊断均为纤维腺瘤。

一、妊娠哺乳期乳腺的生理性变化

妊娠期乳腺在体内升高的雌孕激素的作用下，腺体量慢慢增多，体积也有所增大，为分娩后哺乳做准备。哺乳期乳腺在泌乳素的作用下分泌乳汁，为满足宝宝成长所需求的能量，乳汁的分泌量逐渐增加，乳腺体积进一步增大。此2个阶段新手妈妈们会感受到不同程度的胀痛，刺痛等不适，并可触及乳房质地坚韧犹如月经来潮前的手感，并且一直持续，部分可触及乳房肿块。

二、妊娠期乳腺肿块大部分都是乳腺癌吗？

当然不是。妊娠期乳腺肿块中80%者为良性病变。

良性病变：纤维腺瘤，增生团块，良性分叶状肿瘤，乳腺囊肿等。

恶性病变：乳腺癌，恶性分叶状肿瘤，淋巴瘤等。

其他：浆细胞性乳腺炎，外伤后脂肪坏死等。

三、妊娠期乳腺肿块可接受的检查有哪些？

1、   彩超

首选。具有无创、无放射性及可短期内反复检查的优点，主要以发现肿块为主。可测量肿块的大小、边界是否清晰、内部回声是否均匀、包膜是否完整连续、可测量肿块的血供情况以协助肿块性质的判定。发现深部肿块和质软肿块的敏感度优于临床双手触诊检查。但是对于可疑钙化的检出率低。

2、   钼靶

发现可疑钙化灶为主，对于肿块的检出率低，受乳腺组织致密度的影响，并且具有一定的放射性。放射性是目前很多备孕期及妊娠期妇女所担忧的主要因素。然而，致胎儿先天性畸形的放射剂量阈值为0.05Gy，而钼靶检查时胎儿所受到的辐射剂量为0.004mGy，故欧洲ESMO指南推荐在胎儿屏蔽情况下行钼靶检查（屏蔽情况下可以降低50-75%的辐射剂量），以将胎儿所受到的辐射剂量进一步降低。

3、   肿瘤标志物

不推荐。因为常见乳腺癌相关性的CEA、CA125、CA153在妊娠期存在很大的差异和波动，对于乳腺癌的诊断和治疗随访并无协助作用。

4、   核磁共振（MRI）

具有清晰度高，易于辨别良恶性肿瘤的优点，其缺点为假阳性率高。造影剂的应用具有一定的过敏风险，其次，造影剂中的钆离子可以通过胎盘屏障导致胎儿畸形，平扫检查或者选择更安全的造影剂如轧喷酸葡胺是更好的选择。

5、  病理诊断

金标准。空芯针穿刺活检术，麦默通穿刺活检术，肿块切除术及细针穿刺术，均能获得组织标本以明确肿块的病变性质，具体方案的选择要按实际情况而定。

病理诊断为良性病变者，则予以随访，短期复查彩超观察肿块变化，建议每1~3个月复查一次，视病变大小和患者的焦虑程度而定。而恶性病变者，则需完善全身检查以评估病情，制定下一步的治疗方案。

四、哺乳期乳腺肿块大部分为乳汁淤积或者为乳腺炎。

1、  乳汁淤积/乳腺炎

乳腺局部出现红、肿、热、痛症状，或有硬结，提示患有乳腺炎。轻度时，哺乳前热敷乳房3-5分钟并按摩乳房，哺乳时先哺吸患侧乳房，婴儿饥饿时吸吮力强，有利于疏通乳腺管。缓解不明显，或有加重趋势，至医院就诊。炎症明显除了乳房及时排空，根据病情严重情况，必要的抗生素使用能及时控制炎症及改善症状，应用不分泌入乳汁的抗生素时可以继续哺乳。

2、  持续存在的肿块，需进一步明确诊断。检查方法同非妊娠期乳腺癌，病理诊断仍是金标准，根据病理结果决定下一个治疗方案。