不同人群肾移植受者术后泌尿系感染

不同人群肾移植受者术后泌尿系感染北京大学第三医院泌尿外科赵磊

泌尿系感染（UTI）是肾移植术后最常见的感染，肾移植受者术后UTI及其并发症可能影响移植肾功能及受者预后。不同人群肾移植受者术后UTI的特点不尽相同，本文对儿童（＜18周岁）、女性（≥18周岁）、老年男性（＞65周岁）3种人群肾移植受者术后UTI的流行病学、病因学、预防与治疗等方面的特点进行综述，以期为肾移植受者术后UTI的防治提供参考。

【关键词】 肾移植；泌尿系感染；易感人群

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是肾移植术后最常见的感染，在肾移植术后感染中占50%[1]。肾移植受者术后第1年UTI的发生率达74%[2]，且术后第1个月内首发UTI多源于医院获得性感染（32.2%）[3]。肾移植受者术后UTI高发的危险因素主要有女性、高龄、原发肾病、泌尿系统解剖学异常、供肾类型、免疫抑制剂的使用以及D-J管和尿管的留置等[2, 4-6]。不同人群肾移植受者术后UTI的特点不尽相同，本文对儿童（＜18周岁）、女性（≥18周岁）、老年男性（＞65周岁）3种人群肾移植受者术后UTI在流行病学、病因学、预防与治疗等方面的特点进行综述。

1儿童肾移植受者泌尿系感染的特点

1.1 流行病学

肾移植是目前治疗儿童终末期肾病的最佳方法，肾移植患儿的5年生存率可达93％～97％，而透析患儿的5年生存率仅为75％～87％[7]。UTI在儿童肾移植受者术后的发生率为15%～58%[8-9]，其中早期UTI（术后6个月内）约占50%，常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和白色假丝酵母[10]。在美国，儿童肾移植受者术后发生UTI的风险高于成年肾移植受者（15% vs. 6.7%）[11]，且男性患儿移植术后更易发生UTI。与成年肾移植受者不同的是，儿童肾移植受者早期（术后6个月内）UTI较晚期（术后6个月后）更易导致移植肾失功，此外，对于医院获得性感染，移植术后早期UTI可增加儿童肾移植受者术后死亡的风险[12]。

1.2 病因学

儿童终末期肾病最常见的原因是阻塞性肾病和反流性肾病，这些肾脏基础疾病显著增加了肾移植术后UTI的风险。Esezobor等[5]对62例儿童肾移植受者术后UTI的病例资料进行分析，共有14例（22.6%）存在下尿道异常，其中后尿道瓣膜症（posterior urethral valve）5例，神经源性膀胱(neuropathic bladder) 3例，梅干腹综合征（Prune-Belly syndrome）2例，膀胱壁增厚（thickened bladder wall）2例，原发性膀胱输尿管反流（vescioureteral reflux，VUR）1例，Denys–Drash综合征（Denys-Drash syndrome，DDS）1例。下尿道异常会影响膀胱储尿和排尿的功能，导致患儿排尿后膀胱残余尿量增多，容易造成细菌在膀胱的定植，增加移植术后UTI的风险。肾移植术后UTI患者中VUR的发生率达48.4%，从而增加了儿童肾移植受者术后发生肾盂肾炎的风险[13]。研究表明神经源性膀胱是儿童肾移植受者术后UTI的危险因素[14]，增加了移植肾失功的风险。此外，尿道畸形也是儿童肾移植受者术后UTI的危险因素，虽然成年女性肾移植受者术后UTI发生率远高于同龄男性受者，但由于男性患儿尿道畸形更为多见，其UTI发生率高于同龄女性患儿[15]。

1.3 预防与治疗

免疫抑制剂的使用是儿童肾移植受者术后UTI的重要原因，且儿童回肠较短、吸收面积较小、药物代谢率与清除率高，导致儿童肾移植受者免疫抑制剂的起始用量高于成人，因此合理调控儿童受者的免疫抑制方案对于移植术后UTI的防治显得更为重要。与单纯抗菌治疗相比，儿童肾移植受者术前矫正VUR可降低术后发热型UTI的风险[16]。排泄性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram，VCUG）是目前诊断VUR的最佳方法，常用的手术矫正方法包括输尿管造口术、肾盂输尿管吻合术、输尿管再植术等[17]。此外内镜引导下注射填充剂改善膀胱输尿管连接部瓣膜功能也可有效矫正VUR[18]，防止肾移植术后UTI的发生。对于尿道畸形的患儿，推荐行实时尿流动力学监测，根据实际情况及时选择相应措施，例如嘱患者多饮水排尿、有效治疗便秘、间歇性导尿、预防膀胱输尿管反流等[19-20]，此外儿童肾移植受者术后应早期行排尿训练以防止排尿功能障碍和膀胱过度充盈，以减轻膀胱刺激和尿潴留感[21]。

2女性肾移植受者泌尿系感染的特点

2.1 流行病学

Chuang等[22]的研究表明，女性肾移植受者术后UTI的发生率达68%，而同龄男性肾移植受者术后UTI发生率仅为30%，尤其是在16～35岁的年龄组中，女性受者的感染率可为相应年龄段男性受者的40倍[23]。Barbouch等[24]对393例肾移植受者术后UTI的多变量分析发现，女性是肾移植受者术后UTI唯一的独立危险因素（RR = 1.964，95%可信区间1.202～3.207，P = 0.007）。肾移植术后出现复发性UTI的受者中87.5%为女性受者[13]。

2.2 病因学

女性肾移植受者术后UTI高发与其泌尿系统解剖结构有关，其移植术后UTI危险因素包括尿道短、尿道口与肛门及阴道的距离短、性行为、阴道避孕措施以及既往UTI（尤其是首次感染早于12～15岁）导致的阴道菌群失调等[25]。正常雌激素水平对维持阴道正常菌群、避免UTI发生具有重要作用。然而绝经后女性雌激素水平下降，导致UTI发生率较绝经前增高。此外雌激素水平过高也可促进病原体附着于尿道上皮细胞，增加UTI风险[26]。

2.3 预防与治疗

Wańkowicz等[25]的研究提示每日食用新鲜蔓越莓果50 g（蔓越莓汁300 ml或蔓越莓片）和维生素C 1 g，可促进围绝经期阴道乳酸杆菌的定植，从而有利于酸化尿液以预防女性肾移植受者术后UTI。研究表明蔓越莓中的果糖和原花青素还能够阻断细菌在泌尿道上皮上黏附，减少UTI的发生[27]。此外雌激素的使用有助于恢复尿道上皮细胞屏障，绝经后的女性肾移植受者术后可预防性局部使用适量外用雌激素，以减少UTI发生的风险[28]。考虑到女性患者易发生肠道细菌的尿道定植与感染，Ha等[29]的研究发现口服大肠埃希菌菌株灭活疫苗可有效刺激机体免疫应答，形成对外源性大肠埃希菌的免疫防御，预防女性肾移植受者术后UTI的发生。非药物治疗方案例如多饮水多排尿、保持会阴部清洁等，对于女性肾移植受者术后UTI的预防同样重要。虽然对肾移植受者术后无症状性菌尿的治疗仍未达成共识，但对于妊娠或准备妊娠的无症状性菌尿女性受者，应积极治疗无症状性菌尿以减少流产或早产的风险。

3老年肾移植受者泌尿系感染的特点

3.1 流行病学

近些年得益于肾移植技术的发展及免疫抑制方案的改善，65岁以上肾移植受者的比例从1991年的4.1%增至2010年的18.5%。老年男性肾移植受者是移植术后UTI的高危人群，免疫功能下降、前列腺疾病及膀胱萎缩导致的尿潴留、长期卧床、居住环境卫生条件差等均可增加老年男性肾移植受者术后UTI的风险[22, 30]。

3.2 病因学

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见病，也是UTI的危险因素之一。男性肾移植受者术后BPH的发生率可达9.7%，而普通人群老年男性10年累计发病率仅为0.85%[31]。术前患有BPH的肾移植受者可能由于移植前肾衰竭导致无尿或少尿，因此BPH症状不明显，但移植后随着肾脏排尿量的增多，BPH对尿液排泄的阻碍作用则更为明显，因此肾移植可加重老年受者BPH症状，且BPH的发生率随着肾移植术后时间的延长而逐渐增加。术前伴发BPH的受者术后UTI的发生率为6.5%[32]。BPH影响膀胱尿液排出，可导致尿潴留、肾盂积水、肾衰竭等并发症，增加肾移植术后UTI的风险[23]。此外高龄肾移植受者糖尿病合并术后UTI较低龄受者更为常见[33]。含糖量高的尿液可为细菌营造良好的培养环境，导致细菌在尿道繁殖。糖尿病患者自身免疫功能缺陷，易继发神经原性膀胱、尿潴留等，亦会导致细菌在膀胱内繁殖，使复发性UTI的发生率增加12.6倍[34]。

3.3 预防与治疗

肾移植术后BPH确诊的平均时间为1.09年，多数（52.0%）于移植术后第1年内确诊[32]。加强对老年男性肾移植受者前列腺的监测，如直肠超声、血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）等检查，有助于提高BPH的检出率。早期诊断和治疗肾移植受者的BPH，对减少移植术后UTI、提高移植肾存活率具有重要意义[32]。然而，目前对于肾移植受者BPH的治疗时机仍未统一，若移植术前治疗BPH，患者肾功能尚未改善，仍处于少尿或无尿状态，容易导致膀胱颈挛缩和尿道瘢痕的发生；若移植术后手术治疗BPH可增加患者围手术期并发症及死亡风险。因此，对于肾移植受者BPH的治疗时机，仍需更为完善的临床对照实验进行进一步研究。此外，及时治疗老年男性肾移植受者的糖尿病等基础疾病、合理规范的尿道护理、适时拔除导尿管等措施对减少该人群术后UTI的风险同样具有重要意义。

4小  结

肾移植受者术后UTI及其并发症可能影响移植肾功能及受者预后。抗生素治疗UTI虽然可取得良好疗效，但容易导致耐药菌的产生，影响治疗的效果。针对不同人群肾移植受者术后UTI特有的危险因素（如儿童尿道畸形、女性尿道较短、老年男性前列腺增生或患糖尿病等）采取个体化诊疗措施，根据不同人群肾移植受者术后UTI的病因特点制定合理的监测指标和防治方案，可有效降低肾移植受者术后UTI风险，改善患者的生活质量，提高移植肾与移植受者的存活时间。