慢性淋巴细胞性(桥本)甲状腺炎和甲减的治疗

参照中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocyticthyroiditis CLT)又称桥本甲状腺炎(HT)，是自身免疫性甲状腺炎(AIT)的一个类型。女性发病率是男性的15—20 倍，高发年龄在30—50岁，且随年龄增加，患病率增高。其病因是由遗传素质与环境因素共同作用的结果，环境因素为感染和膳食中的碘化物。其发病机理为自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病。

HT是适宜碘摄入地区甲状腺功能减退（甲减）的主要病因。根据甲状腺破坏的程度HT可以分为3期：隐性期（早期）：甲状腺功能正常，无甲状腺肿或轻度甲状腺肿，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性，甲状腺内有淋巴细胞浸润。亚临床甲减期：甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏。临床甲减期：滤泡破坏，甲状腺萎缩。

HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。晚期出现临床甲减。患者表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状及体征。HT与Graves病可以并存，称为桥本甲状腺毒症。甲亢症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲减；也有部分患者的一过性甲状腺毒症源于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。HT患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病。

实验室检查

1．血清甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）：早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常；以后发展为亚临床甲减[游离T4(FT4)正常，TSH升高，最后表现为临床甲减(FT4减低，TSH升高)。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。

2．甲状腺自身抗体：甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)滴度明显升高是本病的特征之一。尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的唯一依据。文献报道本病TgAb阳性率为80％，TPOAb阳性率为97％。但年轻患者抗体阳性率较低。

3．甲状腺超声检查：HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。峡部增大明显可作为HT的特征之一。二维超声图像上可见细线样稍强回声带，互相交错呈“网络状”分布，这也是HT的特征图像之一。

4．细针穿刺检查：诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。穿刺组织镜检可见淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，甚至见有形成生发中心的淋巴滤泡。

诊断

凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。细针穿刺检查有确诊价值。

鉴别诊断

1.HT与Graves病进行鉴别，前者甲状腺较硬韧、血中升高的抗甲状腺抗体存在时间长及对抗甲状腺药治疗较敏感等。

2．结节性甲状腺肿：有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。细针穿刺检查有助鉴别。HT可见淋巴细胞浸润；结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。

3．甲状腺癌：甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，细针穿刺检查结果为恶性病变；HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。

治疗

1．随访：如果甲状腺功能正常，随访则是HT处理的主要措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。

2．病因治疗：目前尚无针对病因的治疗方法。提倡低碘饮食。近年来出现了各种从免疫调节的角度来治疗本病的新方法,能够使患者的甲状腺自身抗体水平下降,肿大的甲状腺缩小。硒是人体内一种必需的微量元素，是一种抗氧化剂。具有防衰老、抗肿瘤、保护心血管、拮抗重金属毒性等重要生理功能。硒可提高人体的免疫功能。硒干预治疗可减轻或抑制自身免疫性甲状腺炎的免疫损伤。

3．甲减和亚临床甲减的治疗：病人已有甲状腺功能减低或明显的亚临床甲减时，必须用甲状腺激素替代治疗。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围。

左旋甲状腺素钠（L－T4）治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成人治疗平均剂量为125μg/天，按体重为1.6～1.8μg /（kg·天）。老年患者需要较低剂量，大约1.0μg/(kg·天）。从小剂量开始，特别是对具有心血管疾病、病程较长、病情严重的老年患者。一般从每 天25～50μg开始，每1～2周增加25μg，直至达到完全替代目标。有心脏病者宜每天12.5～25μg开始，每2周增加12.5~25μg，以免诱发和加重心脏病病情。

理想的L一T4服药方法是早晨空腹服用1次。与其他药物的服用间隔应当在4h以上，因为有些药物和食物会影响它的吸收和代谢。治疗初期，每间隔4～6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整剂量， 直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6～12个月复查1次有关激素指标。

4．甲状腺肿的治疗：对于没有甲减者，左旋甲状腺素钠（L－T4）可能具有减小甲状腺肿的作用，尤其对近期内发生甲状腺肿的患者效果更好。对甲状腺 肿病程长的患者，甲状腺激素的治疗通常效果不显著。糖皮质激素可以使肿大的甲状腺缩小，并可使血中抗甲状腺抗体的滴度降低；在甲状腺生长迅速和疼痛不典型 的病人用皮质激素进行治疗，可减轻局部的症状。但由于用药以后的副作用及停药以后病情可再发等原因，一般不推荐采用。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫， 经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。

5 .桥本甲状腺炎伴亚甲减的治疗最有争议。对于TSH>10 mIU/L者一般主张给予左旋甲状腺素治疗。鉴于过度治疗又会带来一系列不良反应，如心血管疾病、骨质疏松症等， 因此多数学者提出，对TSH在4.5-10mIU/L的患者随访即可，特别是高龄老年患者。当然对于有明显症状的患者、TPOAb阳性者、欲怀孕者、孕妇以及少年儿童，则需要常规使用左旋甲状腺素治疗亚甲减。

6．TPOAb阳性孕妇的处理：对于妊娠前已知TPOAb阳性的妇女，必须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可以 怀孕；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当立即给予L-T4治疗，否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。

7.桥本病合并有结节需要注意确定结节的性质，如结节还小，建议定期超声复查，首次是3个月复查。如果病人有顾虑，可以进行针吸活检与细胞学检查，如果诊断还不明确，可以进行手 术切除。桥本甲状腺炎合并甲状腺癌，近年来其发病率呈上升趋势。桥本甲状腺炎可能是发生甲状腺癌的高危因素之一。

多数自身免疫性甲状腺炎的长期预后是好的，属良性过程。本病自然发展为甲状腺功能减退的过程很缓慢。以前认为自身免疫性甲状腺炎引起的甲低是永久性的。最近资料显示，一些由自身免疫性甲状腺炎引起的甲减病人，可以是暂时的甲减。这些病人在用甲状腺激素替代时，大约有20%甲状腺功能有自发的恢复。另外,也观察到不少肿大的甲状腺可以缩小或消失，原来查到的甲状腺结节在随诊中消失或缩小，硬韧的甲状腺可能变软。影响HT预后的因素：① 年轻、甲状腺肿大明显、有家族史的病人，其甲状腺功能及免疫紊乱容易恢复正常。②摄碘状态，甲状腺摄碘率高，低碘饮食的病人甲状腺功能易于恢复正常。③生 化指标，甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）阴性，TSH升高明显，TRH兴奋试验呈现正常，停药后保持长期缓解的可能性较大。