不在沉默中发作，就在沉默中死亡

我们熟知的心肌梗死，发作起来通常有胸骨后或心前区疼痛，向左肩、臂放射，伴大汗、心律失常等典型症状。不过，有一种无症状型心梗，平时不露声色，一旦发作，后果可能引发猝死！这就是沉默型心梗。

沉默型心梗具有发病率高、误诊率高、死亡率高的“三高”特征。美国国家心肌梗死注册研究（NRMI）发表的一组数据表明，与老年女性或男性相比，相对年轻（＜55岁）女性心梗患者大多数无胸痛等标志性症状，但心梗死亡风险却最高，是同年龄段有典型症状男性患者的2~3倍。

此外，约42%的糖尿病患者发生心梗时的症状也不典型，可仅表现为恶心呕吐、心律不齐或疲乏等。


注意那些不典型症状的蛛丝马迹

虽然沉默型心梗发作时症状难以察觉，但还是有蛛丝马迹可寻，当出现下列情况时，应怀疑沉默型心梗的可能：
1、近期内，反复发生无诱因的胸、背闷胀、不适或沉重感。
2、突然出现心慌、面色苍白、出冷汗、四肢发凉，这很可能是心肌缺血的提示。

3、出现阵发性憋闷、呼吸困难，睡梦中憋醒、气短，不能平卧，咳嗽、咳白黏痰或粉红色泡沫痰，看似心衰，却也可能是心梗。
4、突发不明原因的晕厥、抽搐或神志不清等，不只要考虑卒中、脑梗死等，还要考虑心梗。因为，非窦性心律持续30秒内也会发生上述表现。

5、异位疼痛，心梗疼痛常为胸及心前区剧烈疼痛，如出现腹痛、牙痛、下颌痛、背部或胃部疼痛等，应不能排除心梗的可能。
6、糖尿病患者出现昏迷或病情加重时，应想到心梗。由于糖尿病患者的心血管长期受到高血糖的侵害，血管和神经受损情况通常非常严重，常有周围神经病变、植物神经功能损伤，对心梗时所产生的痛觉，反应不敏感而缺乏典型症状。

7、出现不明原因的血压下降。
8、无法解释的疲劳、焦虑，超过正常耐受程度，排除生理性原因，应考虑心脏系统疾病可能。
9、家族史，患者双亲在55岁之前有心梗病史，这类人的心梗发病率是无家族史患者的3倍。

当出现上述相关情况，医生要积极考虑患者心梗的可能性，患者也要尽快到医院进行相关检查，降低死亡和后遗症的风险。


不应错过的检查

一旦捕捉到患者存在上述症状，别放过，应立即做相关检查，明确诊断，以便及早进行抢救治疗。

（1）心电图
是首选检查。心梗的心电图特征性改变为病理性Q波出现、T波倒置、ST段抬高或ST-T动态变化。

（2）心肌坏死血清标志物
肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白升高，是诊断心梗的重要指标。标志物在发病3~6小时内开始增高。

（3）易损斑块生物标志物血清检查
易损斑块，即有破裂倾向、易于导致血栓形成或进展迅速的危险斑块。检验超敏C-反应蛋白、脑钠肽（BNP）等指标，分析多种血清指标的升高情况，可辅助判断是否存在易损斑块，进而推断心梗、急性冠脉综合征及心衰的发生。BNP主要由心室分泌，当发生急性心梗时，显著高于正常值。

（4）超声心动图
通过测定心室容量、室壁运动和左心室射血分数等情况，辅助诊断，并可确定急性心梗的梗死部位、范围，左、右心室功能障碍程度，提供预后信息。


治疗原则

在治疗原则和措施上，与一般心梗大致相似，具体如下：

（1）一般治疗：吸氧和予以镇痛药物。并绝对卧床休息，进食易消化饮食。注意镇痛药物会引起血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。除此以外，还要予以心电监护、尿量监测等。

（2）溶栓治疗
适用于发病在12小时内，有症状及心电图表现为ST段抬高的患者。超过12小时，强行溶栓会对心肌、血管造成破坏，导致大出血，致使病情加重。

（3）手术治疗
冠状动脉造影：主要用于评价有无冠状动脉病变、严重程度和病变范围、冠脉功能性的改变等。可根据病变程度和范围进行介入治疗，并评价治疗后的效果。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI术）：对于明确或高度怀疑急性心梗的患者，应在到院90分钟内，于急诊行PCI术，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架；对于心源性休克患者，不论发病时间都应行直接PCI治疗；对非ST段抬高型心梗患者，强化药物治疗后仍有症状的患者，宜早期行PCI术。

(4）药物治疗
①可用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，低分子肝素钠等进行抗凝治疗。

②对于无禁忌证（如重度心力衰竭、严重心动过缓或呼吸系统疾病等），冠心病患者均应使用β受体阻滞剂，尤其在发生急性冠脉事件后。

③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。急性心肌梗死后，射血分数＜40%或室壁运动指数≤1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI，常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

④冠心病患者长期调脂治疗，不但可使总病死率降低、生存率提高，而且须行PCI等手术的可能性也减少。

心梗引起的后果很严重，而最主要的预防手段就是降压、降脂、控制糖尿病等，这些都需要时刻关注，并选择合适的治疗方案，预防血管病变，发生心肌梗死、心律失常、猝死等。