寒咳热咳如何区分？

咳嗽是临床常见病症之一，依据国内外《咳嗽的诊断与治疗指南》的相继发布，咳嗽已成为独立病症。随着我国工业化进程的加快，人们的工作、生活环境发生了很大变化，该病呈显著增多之势，对于X线胸片无明显异常的慢性咳嗽，由于其发病机制、病理特征及诊断标准尚未完全阐明，大多数患者被误诊误治,不少患者病程长达数月甚至数年,严重干扰了患者的日常生活、学习和工作。因此，目前该病已引起医学界的高度关注。

咳嗽病因复杂多端，西医强调明确病因，诊断程序较为复杂，治疗多对因对症处理，疗效并不令人满意。中医立论咳嗽，虽似笼统，却自成体系，辨证论治，灵活多变，疗效确凿，尤其对于不明原因的慢性咳嗽，极具个性化的对证治疗尤现特色和优势，可以毫不夸张地说咳嗽是中医极具原创优势的病症之一。

慢性咳嗽是肺系临床上的常见病、多发病。现代多指咳嗽时间持续在8周以上, X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，其病因极为复杂（咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃一食管反流性咳嗽(GERc)等），基层医院大多误认为支气管炎而罔用抗炎治疗而无效，西医诊断程序繁杂，多采用对因对症治疗效果也不令人满意。我们结合多年临床体会，遵循中医理论以辨证为主，结合辨病的方案治疗，临床疗效满意，现将证治思路概述如下：

1. 明病机多风邪伏肺、易于燥化

慢性咳嗽多具“气道过敏性炎症”共性病理和“风为百病之长”的中医致病特点，因此我们提出“慢性咳嗽不同病因之异病可以同治”的观点，临床围绕慢性咳嗽多以干咳、久咳、咽痒等特点，紧紧抓住“风邪犯肺”的致病特性，以风邪伏肺、肺气上逆为慢性咳嗽的基本病机，由于风邪易于燥化，病久易于津伤，“肺为娇脏”、“喜润恶燥”，故风燥伤肺是慢性咳嗽的常见演变病机之一。

2. 辨窍道涉鼻和咽，有兼风寒风燥之异

鼻、咽（喉）均为肺之窍道，然鼻为肺之外窍，位于肺系的最外端，风寒外袭，肺气郁闭，最易伤鼻，临床易于出现鼻塞、流涕、喷嚏等症；咽（喉）位于鼻的里端，为气管的开口端。外邪袭肺，迁延易于燥化、热化，邪郁结喉，则易于出现咽喉干燥、咽喉干痛之症。因此，慢性久咳，兼见鼻塞、喷嚏等症之时则多兼夹风寒；慢性久咳兼见咽喉干燥、咽喉干痛之症时则多属兼夹风燥之症。

3．分体质寓阴和阳，有兼阴虚阳虚之别

若形体消瘦，面红唇干，舌质偏红之人多为阴虚（内热）体质，临床多见干咳频作、咽干、喉痛、口干、舌苔薄干之肺（肾）阴不足之证；若形态肥胖，面白唇淡，舌质淡胖则多为阳虚（有寒）体质，临床多见久咳、声低气怯、气短、痰涎清稀、背寒、舌体胖大、脉虚弱无力或沉迟无力等肺（肾）阳亏虚之证。

4. 慢性久咳多兼夹，频现寒热错杂、虚实夹杂、数脏同病局面

临床观察发现慢性久咳患者大多病机交错兼夹，尤以外寒内热或凉燥并见（鼻塞、流涕、怕风、咽干、咽痒、口渴、舌边尖红苔薄干）、肺虚夹风（自汗、怕风、咽痒作咳）、肺阳虚痰热伏（背寒、怕冷、痰粘或黄、脉沉细、舌质淡白而舌苔黄干）、脾（阳）虚夹饮肾（精）虚水泛（咯痰清稀如泡沫、便溏、舌质淡胖有齿印、舌苔薄干、气怯、病史迁延难愈）及上（肺）热下（肾）虚等复杂证为多见，易于误诊误治，若无一定辨识能力，治疗较为挚肘，当珍视之。

5. 治当祛风宣肺，兼顾润燥，重视鼻咽兼症施方

我们结合慢性咳嗽病理特点，突出“风邪致咳”、“喜润恶燥”的病机特点，顾及“鼻为肺窍”，结合临床可见风动扰肺易于出现鼻塞、喷嚏等症，故治以祛风达邪、宣肺通窍为主法。由于风邪易于燥化、伤肺损津，咽喉为肺之吸纳的要道和门户，风燥伤肺，往往首先出现咽喉要道干痒不适，而频频刺激作咳，因此，我们又注意结合润燥利咽之法，整个方案既重视祛风、润燥，又兼顾咽喉、鼻窍治理的综合治疗。祛风宣肺通窍方多选麻黄、杏仁、生甘草、蝉衣、桔梗、前胡、紫菀、瓜蒌皮、枇杷叶、辛荑等，处方符合《辨证录》“必先散风寒，而少佐散火之剂，不可重用寒凉以抑其火，亦不可多用燥热以助其邪”的原则。对于风邪燥化，损伤咽喉之慢性久咳出现干咳、咽痒、咽干之症，对应采用祛风润燥、滋阴利咽的治法，方选桑杏汤、金沸草散和钱氏《小儿药证直决》之补肺阿胶汤化裁，药用桑叶、杏仁、桔梗、生甘草、南沙参、僵蚕、牛子、阿胶珠、金沸草等。若痉咳频作，则加蜈蚣、全蝎加强熄风止痉之功；夜咳明显则加当归、远志以增养血镇咳之力；咳甚小溲自遗，则加诃子、五味子敛肺养肺；倘若形体偏胖、舌质淡胖、寸关脉细沉弱现肺（肾）阳不足之候时，则又当复入麻黄附子细辛汤和甘草干姜汤意，多可收效；若咯痰量多色白如泡沫，久咳难愈，形瘦唇干，舌苔薄干，舌质淡胖，便溏者，可复入黑地黄丸（熟地、苍术、干姜、五味子）益肾敛津、温脾化饮，可收奇效；若过用抗菌消炎苦寒凉润太过，致肺气壅遏、宣降失司出现闷咳不扬者，宜用辛温宣通之品如麻黄、葱白、生姜等，待寒遏驱除、肺气宣通自然咳嗽可愈矣；若干咳久作、口干咽干、舌质淡而偏暗、面唇青灰，则多属凉伏化燥之咳，此时易选《时病论》之温润辛金法（药用紫菀、冬花、百部、杏仁、松子仁、陈皮、冰糖）加当归、生姜、炙甘草等，多有良效。

6. 结合不同病因加减，提高辨病对因疗效

（1）结合病史如有鼻窦炎史，鼻后滴流感、咽部粘液附着、频繁清喉、干痒不适、讲话则咳作等属“鼻后滴流综合征”（PNDS）者，病机多属风邪侵袭、鼻窍不利、风痰扰喉、肺气失宣，治当祛风通窍、宣肺利咽，可用祛风达邪、宣肺通窍方加浙贝母、僵蚕、青果等利咽祛痰；若鼻流浊涕、或黄涕、舌苔黄，则加桑白皮、一枝黄花、藿香、车前草等加强清肺化浊之力；若喷嚏反复连作、鼻涕量多，常示肺气匮乏，风邪留恋，治当益气祛风、宣肺通窍，方选参苏饮、玉屏风散合三拗汤加减；舌淡、脉沉，清涕较多，则示阳虚有寒，当加细辛、大剂制附片以温肺化饮；鼻窦炎反复发作,流黄稠浊涕明显，同时舌淡，脉沉者，可并用薏苡附子败酱散，温阳利湿解毒，疗效确凿。

（2）若有慢性咽喉炎病史，自觉咽干作痒，咽部作阻，有异物感，咳嗽频作，痰少质黏，咽部充血，后壁淋巴滤泡增生者，则可选用桑菊饮、消瘤丸、半夏厚朴汤辈加减，常能获效。

（3）若为刺激性干咳，夜间咳嗽为甚，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重，气道反应性增高者，多属咳嗽变异型哮喘（CVA），此为风邪引动，风动挛急，治当祛风缓急镇咳，常用射干麻黄汤合止痉散加减，药用射干、麻黄、紫菀、冬花、白芍、甘草、桔梗、桃仁、杏仁、僵蚕、炙蜈蚣、炙全蝎等，临床观察疗效确凿。

（4）若干咳，夜甚，及对油烟、异味、冷空气等敏感刺激作咳，查属嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）者，可选用祛风润燥、滋阴利咽方复入柴前连梅煎加减，多有效验。

（5）若咳嗽与进食相关，兼见胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等属于胃—食管反流性咳嗽（GERC）者，则可选用麦门冬汤、戊己丸、连苏饮辈加减，病证结合，疗效满意。