儿童常见病症的注意事项
2020年03月04日 8237人阅读 返回文章列表
1. 急性发热：
儿童绝大多数急性发热是由呼吸道问题引起的，其中以病毒性感冒最常见，理论上病毒性感冒不需要用抗生素，但是，由于国内空气质量和发达国家相差太多，在感冒后期，容易合并细菌感染，尤其是5岁以内儿童，这时需要用抗生素。
如果孩子出现发热，还要注意是否伴有其他症状，如果同时有鼻涕，打喷嚏，眼结膜充血等，那么一般来说就是感冒，如果伴有咳嗽，在早期大多也是感冒的症状，儿童感冒发热的时间绝大多数在3-5天，少数特殊病毒感染，发热可以到5-7天（如疱疹性咽峡炎等），极端的可以到10天，感冒发热的头3天，不用太在意，注意控制高热就可以了，个人经验不需要用抗生素，发热超过5天，应该进一步诊断检查，以排除其他问题。
很多儿科疾病在发热早期是诊断不出来的，病情的过程本身就是很重要的诊断依据（如川崎病），所以在疾病早期着急也没有用。感冒后期如果出现咳嗽加重，应该加用抗生素。
发热初次就诊时，医生一般都会开抗生素，但其实绝大多数不需要马上用，可以根据医生对病情的诊断自己作出判断。
现在很多医生在体检后会告诉家长，孩子喉咙有点红，或者肺里呼吸音有点粗，如果单单只有这些描述，可以不用抗生素，注意观察病情。常见呼吸道疾病中，有2个病一定要用抗生素：
（1） 急性扁桃体炎，尤其是化脓性扁桃体炎一定要静脉给药，2岁以内的孩子，由于扁桃体还没有怎么发育，化脓性扁桃体炎极少极少，4岁以后明显增多；
（2） 中耳炎，一定要用抗生素。
2. 急性发热的处理：
婴幼儿由于体温调节中枢发育不完善，体温波动大，很多时候，高热不和病情平行，就是说高热不能表示病情严重，很多孩子体温很高，但精神不错。因此，对于高热不用太着急，而且发热本身是人体的保护性反应。
儿童的基础体温比成人高，所以发热的标准也比成人高，具体的标准各家还不一样，最科学的是和孩子平时的体温比较，但很难做到。一般来说腋表高于37.4度，肛表高于37.8度，可以认为发热，另外，由于人体早晨的体温低，傍晚的体温高，也要具体分析。对于39度（肛表）以下发热，可以不予处理（有的书上的标准可能更高），注意观察其他症状，多喝水。
对于有惊厥病史的孩子，退热药需用的早，同时还要用抗惊厥药，防止高热惊厥。
发热的处理主要有药物降温和物理降温。家庭的退热药目前主要有口服和肛栓，口服的以“对乙酰氨基芬”和“布洛芬”为主，商品名有很多，后者的持续时间比较长，
有的医生会说体温不是很高用对乙酰氨基芬，很高的话用“布洛芬”,这样的说法不对，体温不是很高就不要用退热药。
但是如果要用，量一定要足，这2个药的安全范围很大的，超过正常用量的10倍也没有看到明显副作用。
“对乙酰氨基芬”的用量至少10 mg/kg,临床上经常看到家长担心副作用，就尽量给孩子少吃一点，有时量差一点点，效果就没有，但是剂量用足，降温效果就来了。
“布洛芬”的剂量位8-10 mg/kg.有很多复方的制剂或者糖浆，需要家长细心研究一下具体的含量和浓度，换算一下，按体重算，不要按年龄算。如果孩子对退热药一直不敏感的，还可以再增加1/4剂量。退热药用过会大量出汗，一定要多补充水分，退热药也是比较容易引起药物过敏的（另外2类是抗菌素和抗癫痫药），如果身上出现皮疹要十分警惕小心，严重的药物反应会非常严重，甚至威胁生命。
物理降温：可以用老的热水袋（灌上冷水，一半多一点），冰箱里冻一下，别结冰，上铺薄毛巾，放在脖子底下（不要放在头底下），让热水袋弯过来包住脖子两侧，由于颈部血管在两侧，这样效果好。腹股沟，肘窝和膝关节后面也可以用冰水袋覆盖，就是一定要在血管经过的体表冷敷才有效果。
题外话：婴幼儿的静脉穿刺比较困难，很多家长很担心输液的时候会被打好多针，会盯着打针护士，其实这样的效果适得其反，任何人都是在放松的状态下才能比较好地发挥自己的某项水平，当面对压力时，一般水平都会打折扣。
外科医生一般不愿意给家人开刀就是这个道理，内科医生有风险的操作也不会给自己家人做。家长盯着护士，无疑会给护士压力，反而容易打不进，打静脉针很多时候是凭感觉的，一紧张就容易出错，尤其是经验不足的护士。
所以建议各位在孩子打针的时候不要盯着护士，最好让护士抱着孩子在另外地方打，如果要家长配合，也不要去看打针。医生自己孩子打针也不会去看护士打针的。
说件真事：一个男同事自己2岁的儿子生病住院，需要颈静脉抽血，几个护士在病房里抓住哭天喊地的孩子操作，这个医生在病房外面心疼得留眼泪，但是他不会进去看儿子，因为护士一紧张，操作失败的话，吃苦的还是孩子。
3. 关于验血和拍片：
儿童常见的急性呼吸道疾病中，只有中耳炎和化脓性扁桃体炎会有明显的细菌感染的血象变化，其他疾病很少能看到明显的血象变化。
在儿童，即使是气管炎，支气管炎，明显血象变化的也很少，就是支气管肺炎，绝大多数也没有白细胞明显升高。因此，初次就诊，验血的意义不是很大，但医生一般都会要求（包括排片），主要还是防止漏诊，如果经验丰富的医生没有要求验血，自己没有必要要求。
排胸片很多医院的报告都会写：“肺纹理增粗”,其实绝大多数也没有太大问题，主要也是为了给医生的治疗留有余地，如果给其他的儿科医生看，很多是没有问题的，所以不用太担心。
但是，有极少数很重的肺炎，有时只有高热一个症状，其他什么也没有，体检也听不到湿罗音，胸片可以明确诊断。
因此，如果孩子只有高热，而且体检也没有发现，拍片还是很必要的。辅助检查只能作为医生看病的参考，找一个只得信任的医生是关键。
4. 咳嗽咳痰的观察和处理：
咳嗽咳痰大多数是从感冒开始的，在初期绝大多数是病毒性的，没有特效药，不用太在意，即使恢复很顺利，彻底痊愈至少也要7天以上。
咳嗽主要观察频率和程度，频率比较好理解，程度比较难解释：一般来说，连声咳（每次咳嗽都是连续几声）比单声咳严重，另外家长要仔细体会咳嗽的声音主要从哪个部位发出，比较轻的咳嗽大多都是咽部附近发出的咳嗽，随着病情的加重，可以感觉到咳嗽声发出的部位会向下，感觉从气管或者更深的地方发出，声音会比较发闷，这时往往表明病变已经到气管了。
咳痰主要观察痰液的粘稠程度，幼儿不会吐痰，咳到口腔的痰液都吞咽到胃里了，家长看不到痰液，需要观察孩子每次咳嗽时是否带有痰液的声音，以及痰液是否容易咳出来，就是说，如果咳嗽1-2声，痰的声音就没有了，或者不咳了，说明痰液不是很粘稠，容易咳出。相反，如果咳嗽5-6声感觉痰液还在气管里，那么表明痰液比较粘稠。
上面说的需要家长自己慢慢体会其中的差别，在病情不是很重的时候，医生的体检查不出什么的，最多听到呼吸音有点粗，厉害一点听到一点痰鸣音，但是如果家长能说出比较详细的情况，可以给医生的处理做参考。至少我很注重家长的叙述。
幼儿的咳嗽咳痰普遍恢复比较缓慢，过敏体质的孩子更是如此，所以家长不要太着急，注重观察病情的变化最关键，疾病始终是一个动态的过程，不是慢慢好起来，就是慢慢加重。
治疗咳嗽咳痰的药物大同小异，咳嗽糖浆，儿童专用咳嗽糖浆的配方和成人是有比较大的差别的，里面止咳的成分极少，主要的化痰消炎的，肺力咳合剂就是比较安全的中成药。
使用化痰药主要在痰液比较粘稠的阶段，目的是使痰液稀释容易咳出来，一般用5天左右，会明显感觉咳嗽时痰液“松”了（参照前面的表述），又少数还会同时感到痰液多了，如果感到痰液多了，化痰药应该停用了，到了这个阶段主要要促使痰液排出，或者使痰液量减少。
婴幼儿咳嗽能力差，痰液不易排除，可以用拍背，促进痰液流动，具体方法：将手指并拢，手掌轻微弯拢，形成掌心部分略凹陷，轻轻拍背这样有共振的效果，需要不同的体位都拍，直立，平卧，侧卧，每次5-10分钟。
有过敏体质得孩子，咳嗽咳痰容易迁延不愈，主要原因是气道容易有过敏性炎症（抗菌素无效），加上幼儿的气道口径小，气道周围软骨发育不全，容易导致气道痉挛，产生黏液。加用点抗过敏药和支气管扩张药很有必要。
抗菌素的使用：如果到了气管炎，支气管炎，抗菌素还是要用的，临床上经常看到处理不及时发展程肺炎的。
抗菌素要用就要足量，包括疗程，剂量太小，不能完全杀死细菌，反而容易产生耐药菌，现在常用的口服头孢类，说明书上的建议用量普遍偏小，建议按照说明书上的用量上限使用。
化脓性扁桃体炎最好静脉给药，而且疗程要足，一般用青霉素治疗2天，体温就会正常，很多家长只愿意输液3天，其实这样治疗的不彻底的，容易形成复发性扁桃体炎，这样的孩子不少，身体一累就发热，肯定是扁桃体的问题，输液3天体温正常，反复发作。所以尤其是第一次得化脓性扁桃体得孩子，建议至少输液5天以上，最好7天。
说点题外话，有时候，经常有孩子今天去看门诊的时候以医生说：问题不大，有点气管炎，吃点药就行了，可以2天后咳嗽明显加重，再去门诊，结果医生说有肺里罗音了，肺炎。家长这是往往会前面一个医生水平差，不服责任。
其实这些病例中，很大一部分是因为第一次就诊的时候，病情还没有发展到肺炎，不是医生不负责，幼儿的病情变化很快，学龄儿童一般不会这样。
5. 关于腹泻和呕吐：
腹泻和呕吐是儿科最常见的消化道症状，病因主要有有细菌感染，病毒性腹泻，食物消化不良，药物副作用等，病毒性感冒有时会合并腹泻，腹泻的诊断相对比较简单，大便化验非常重要，很多时候比孩子的体检跟重要，门诊时最好有大便标本，血常规绝大多数正常，只有菌痢和其他少数细菌性腹泻会有白细胞升高。
排除细菌性腹泻，可以不用抗菌素，但是很多病毒性腹泻的大便常规也会有少量白细胞，这时比较难排除细菌感染，医生一般会建议用点抗菌素，现在用的比较多的是头孢二代（希刻劳等）和庆大霉素药水口服，庆大霉素效果不错，但本身副作用相对较大，尤其是耳毒性，其敏感性主要和体质有关（当然，发生率极小），和剂量无关。
以前认为，口服庆大霉素药水不会吸收入血，是安全的。但是，近来也有学者认为，在肠道粘膜受损伤的情况下，庆大霉素药水也可能吸收入血，个人认为首选不用庆大霉素，效果不好才考虑。
头孢二代对大多数细菌性腹泻有效，但少数效果不好，头孢三代对腹泻的效果要好的多，副作用更小，目前市面上有头孢他美酯，头孢克肟，头孢地尼，第四代头孢效果更好，如：头孢吡肟，头孢泊肟酯。
腹泻最危险的是脱水和电解质紊乱（非常严重了），所以补充水分最重要（最好加点盐），水不肯喝，喝点碳酸饮料也是很好的，应用口腹补液盐（ORS）需注意：加水量必须比说明书中成人的要求增加一半，如：成人要求加水500ml,婴儿须加水750 ml.
判断是否有脱水，家长最简单的办法就是观察小便的情况，如果小便情况基本正常，肯定没有脱水，如果半天没有小便就要考虑去医院了。
止泻药现在最常用的是蒙脱石（思密达等），它在肠道不吸收的，所以很安全，轻度腹泻用后可能会有轻度便秘。但是，也经常碰到严重腹泻的孩子用了效果很差，个人经验可以加大剂量，超出说明书的一倍也没有问题。
会吞药的孩子有点黄连素也很有效，既抗菌又止泻。腹泻孩子的饮食应该忌油腻，但是吃奶的孩子，不要停奶。
很多家长会觉得喂药特别难，经常被孩子吐掉，可以试试备一个10,20毫升的注射器，把药水抽到里面，慢慢打到孩子嘴里，我自己没试过，有些家长说效果不错。
呕吐还有要注意的是，可能是其他疾病的表现，如脑炎，脑膜炎，要注意精神状态。另外呕吐后很短时间内查血常规，很多会造成白细胞偏高，其临床意义大打折扣。最好呕吐后4-6小时后再查血。
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