“慢性骨髓炎“的显微外科处理

  四肢骨折后，骨折端的血供及保护屏障被打破，如果是开放性骨折，污染较重的伤口的增加了外界细菌侵入伤口深部组织的风险，在皮肤条件较差的部位，骨折更加难以愈合，如果有皮肤缺损，骨折断端容易发生骨坏死。有时虽然皮肤软组织条件较好，但在伤口感染较重的情况下，内固定物（钢板、螺钉）的植入作为细菌的附着物，起到了保护细菌免被机体清除的作用，导致骨折端慢性感染的病情长期反复而迁延不愈！“骨感染”、“骨坏死”、“骨不连”作为骨髓炎的三联征，相互依存、相互影响、相互联系，严重的影响了患者的正常工作及生活，成为临床上非常棘手的骨科疾病之一！

（手指不是骨髓炎的常发部位，但当有鱼刺或其他异物刺伤、人或动物咬伤、指甲慢性感染等特殊情况下也会发生骨髓炎，由于手指骨体积较小，并以松质骨为主，容易出现骨破坏）

（小腿中段前方由于缺少肌肉组织而“皮包骨”，是骨折后容易发生骨髓炎的常见部位，尤其是内固定术后的骨折感染，容易导致骨折端感染长期存在，反复刺激骨质硬化，窦道长期流水）

(大腿肌肉丰富，较少生发骨髓炎，但在特殊情况下也会出现慢性骨髓炎，表现为骨折端硬化、死骨形成、伤口窦道反复流水）

       慢性骨髓炎虽然是各种细菌引起的炎症反应，但不容易得到控制，这是骨折端特殊的“病理条件”所决定的，骨折端在反复的炎性因子的刺激下不断生成新的“病理性”骨痂，将有细菌生长的原有死骨包裹在内形成“空腔性的骨岛”，起到了“自我隔离”的作用，使得输入体内的抗生素很难有效的到达感染病灶部位起作用。

(①皮肤、软组织条件差，②细菌附着于钢板、螺钉上不易被清除，③骨痂包裹死骨形成“病理性空腔”，是慢性骨髓炎难以愈合的三大病理性因素）

       在另一个方面，由于细菌耐药性的存在，很多耐药菌种不断出现并日益变异，细菌毒力在不断增强，加上慢性骨髓炎患者之前已经进行了长期的抗生素治疗，很容易出现伤口细菌的耐药，抗生素难以有效的杀灭细菌！“外科的处理”就在后期显得非常的关键和重要！

       处理慢性骨髓炎，应该从“伤口窦道处”开始，因为伤口窦道的存在是慢性炎性反应的表现。如果骨折端应用了钢板、螺钉等内置物，在长期感染不能控制的情况下，很可能需要将钢板、螺钉取出，如果骨折端还没有较好的愈合，需要进行石膏托固定、或者置换为对骨折影响较小的“外固定支架”固定！同时需要在感染严重的骨折端进行彻底的清创，将死骨彻底清除，炎性骨痂形成的“空腔”给予打破，一些可疑的伤口感染物均给予彻底的清除！为了更有效的控制感染，目前有新技术研发的“人工皮“材料可以进行伤口的持续性灌洗引流，一方面“人工皮“材料可以封闭伤口防止外界细菌的侵入，

       另一方面可以进行抗生素生理盐水的持续性灌洗、引流，在控制感染的同时也能促进伤口新鲜肉芽组织的生长。如果伤口肉芽组织逐渐新鲜，炎性渗出物逐渐减少，就可以考虑逐渐的关闭伤口。

          (上图：骨折端所有可疑的炎症及坏死组织均要给予彻底的清除，下图：骨髓腔要打通，以恢复正常的血流营养）

（人工皮材料具有临时封闭伤口和可持续灌洗的两大作用，可以辅助控制感染，但一般需要7天左右更换一次，并根据病情决定使用的次数）

       如果骨折端皮肤条件差，在骨折端清创后伤口不能自行愈合，有时需要采用皮瓣移植的方式进行修复，而带肌肉的皮瓣移植由于具有良好的抗感染能力，非常适合慢性骨髓炎的治疗，但这种手术技术要求非常高，也需要患者能够耐受这种大手术才能执行。

（肌瓣具有丰富的血运，既可以填塞空腔，又可以提供丰富的血运，是治疗慢性骨髓炎的缺损创面的最佳术式之一）

       由于骨髓炎的清创，需要清除掉感染的组织，等待新鲜的健康组织生长后才可以封闭伤口，往往骨折端会遗留较大段的骨质缺损，但这种骨折端的骨质缺损，不能在早期植骨修复，需要在炎性控制、伤口完全愈合，并经过3~6个月的稳定期观察，确认感染得到彻底的控制后才能进行二期植骨处理！.

       尽管目前医学技术的进展，使得大部分的骨髓炎症已经能得到有效的治疗，因“慢性骨髓炎“引起的截肢率逐年在下降，但慢性骨髓炎的控制仍然是一个重大的额医学难题，细菌耐药性对外科手术的威胁已成为一个严峻的挑战！临床上仍然有不能得到有效控制的个例存在，尤其是全身情况较差、合并有内科基础疾病、免疫力低下的患者，慢性骨髓炎的持续存在会严重影响患者的全身情况，对于反复发作的慢性骨髓炎，如果肢体已经丧失了大部分的功能，这时候的截肢也是一个“不得不考虑”的选择之一！

       武汉协和医院手显微外科 成立于1975年，是中南地区成立最早、规模最大、诊疗最为规范的手、足显微外科专业基地，手、显微外科门诊不但治疗手部疾病，还应用最先进的显微外科技术治疗四肢疾病，尤其是治疗四肢感染、慢性伤口不愈合、皮肤缺损、疤痕挛缩、手足先天性畸形、甲沟炎、足趾畸形、嵌甲、足底筋膜炎、神经损伤、神经卡压、四肢肿瘤、痛风结石、糖尿病溃疡等疾病积累了丰富的经验！

       手、显微外科创面门诊（伤口治疗）   简介

武汉协和医院西院成立的手、显微外科创面专科门诊是一个新建的以创面修复专家作为主导诊疗，有常年慢性创面护理经验的护士参与，有经专门培训的创面治疗、康复师协同治疗的专病专治门诊，门诊依托于华中科技大学同济医学院附属协和医院手、显微外科修复重建中心，有多名国内知名的创面防治及组织损伤修复专家为团队，有自己的病房及手术室,在门诊及病房配备专业的医疗设备促进创面的修复与愈合。同时配合新的创面敷料、细胞因子、药物试剂等进行治疗，积极开展再生医学研究，是集临床、科研和健康宣教为一体的综合性治疗门诊。

       出诊专家信息：

       李涛医生  留美博士，创伤、手显微外科专家，创面损伤修复与组织功能重建专家。擅长各种手、足、显微外科疾病的诊疗。

       出诊时间： 1）周六上午 手外科专家门诊（武汉协和医院 本部） 2）周一上午 手外科专家门诊（武汉协和医院 西院区） 3）周三下午 手外科创面修复专科门诊（武汉协和医院 西院区）

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