什么样的“胖子”需要进行减重手术？

       欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学协会（ESPGHAN）在一份最新的立场声明中推荐，对于体重指数（BMI）≥35kg/m2、且合并某些严重合并症的青少年肥胖患者，以及那些BMI≥40kg/m2、合并某些轻度合并症的青少年肥胖患者而言，应考虑减重手术治疗。

       这份声明由ESPGHAN和北美儿科胃肠病学、肝病学及营养协会（NASPGHAN）于本月联合发布。在这份声明中，青少年减重手术的适应症与那些在成年人所使用的标准极为接近。

       美国费城儿童医院青少年肥胖治疗计划医学顾问Elizabeth P. Prout教授指出，这份新指南比现行成年人减重手术指南更为保守，现行指南中，BMI≥30kg/m2、且合并严重合并症的成年肥胖患者就可起始减重手术治疗。但这份指南对于青少年减重手术走入正轨具有重要意义。

       当前，随着时间的推移，减重手术的指征在逐渐放宽，但是，关于青少年肥胖患者中进行减重手术治疗的建议远未能达成一致。美国代谢与减肥手术协会 2012年指南和国际小儿内镜外科组织2009年指南中，均建议BMI≥35kg/m2、且合并严重合并症的青少年肥胖患者考虑手术治疗，但是，这两家协 会在2004年发布的指南中，却建议仅在BMI≥40kg/m2青少年患者中考虑减重手术治疗。

　　为此，意大利罗马市班比诺·杰苏儿童医院Valerio Nobili教授领导12位专家小组成员制定了一份新的青少年减重手术指导建议，并于2015年01月19日发表在儿科胃肠病学与营养学杂志上（The Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition）。在这份新的指南中，Nobili教授及其同事写到，“对于儿科患者而言，减重手术的确切指征及其疗效仍有争议。”从伦理学角度考 虑，青少年肥胖患者长期预后方面的资料有限。

　　Nobili教授及其同事注意到，“目前，关于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是否应被视为青少年减重手术的一个主要或次要标准方面仍有分歧。而这部新的指南提出，合并明显肝纤维化的NASH可被视为BMI≥35kg/m2青少年肥胖患者减重手术的指征。

　　其他需要考虑的严重合并症还包括糖尿病、中重度睡眠呼吸暂停和假性脑瘤。而轻度合并症则包括高血压、胰岛素抵抗、糖耐量异常、生活质量受损、心理痛苦、以及轻度度睡眠呼吸暂停。

　　这部新指南还提出，作为减重手术候选人的青少年患者，应有记录证明通过其他方法减重失败。特纳分期应在4期或以上，提示患者已进入青春后期，骨架发育 成熟度达到95％。此外，患者还应承诺能够改变生活方式，并具有稳定社会心理环境。但这部指南未描述具体的减重手术最低年龄限制。

　　这部指南建议，合并有智力低下的青少年患者也可以考虑减重手术治疗，但同时也指出，这些患者应该根据具体病情考虑个体化减重手术治疗，且术前评估中应有伦理学家参与。

　　这部指南强调，减重手术治疗前后，应给予青少年肥胖患者多学科综合诊疗，尤其应给予患者营养和心理咨询。

　　Nobili教授及其同事透露道，最新的系统性回顾研究显示，上述方法有助于获得最佳的减重手术疗效，且可降低术后患者罹患心理疾病的风险。

　　美国约翰霍普金斯大学医学院Raquel G. Hernandez教授评论称，对于评估一例青少年患者是否适合减重手术治疗，一个有经验的多学科团队显得尤为重要。

　　这部指南建议青少年肥胖患者首选 Roux-en-Y胃旁路手术治疗，并在术后给予长期随访治疗。对于其他术式，包括可调节胃束带手术和袖状胃切除手术，这部指南认为在青少年患者中应谨慎 考虑。并指出，虽然临时固定设备具有可逆性的优点，而且似乎也能安全用于儿科患者，但是，很少有研究推荐青少年患者接受可调节胃束带手术治疗。

　　美国菲尼克斯市亚利桑那大学外科学教授Dennis P. Lund博士评论道，这部指南的作者强调，各种新术式在青少年患者都没有足够的使用经验，因此不推荐使用，不可否认，这一观点是极为正确的。但是，对青少年患者而言，Roux-en-Y胃旁路手术是一种非常激进的治疗方法，随着时间的推移，有可能会导致各种代谢并发症。

　　Lund博士透露道，对成年患者而言，可调节胃束带术减肥持久性和最终减肥疗效方面多少有些令人失望，但是，袖状胃切除术已被证实具有更好的治疗前景。

　　Lund博士指出，就像指南中所叙述的那样，当前需要一项良好匹配的对照研究，在患有肥胖相关合并症、且BMI＞35kg/m2和＞40kg/m2的 青少年患者中对药物治疗与袖状胃切除术进行比较。考虑到儿童专科医院有能力进行优良的多中心临床试验研究。我认为，这对于那些对减重手术感兴趣，并从事肥胖症外科治疗的医师而言，可能是一项有价值的研究。