四肢骨肿瘤患者术后功能最重要直接的因素——手术切除肿瘤后软组织重建问题

  四肢骨肿瘤手术一般分为三个步骤，第一是切除骨肿瘤，第二是骨重建，第三是软组织重建。其中学术界讨论最多的是前面两个步骤，即如何切除肿瘤和如何重建骨组织。但实际上，第三个问题软组织重建是最复杂的，且是对患者四肢功能而言极为重要的步骤。决定患者术后功能恢复和生活便利最直接最重要的是软组织重建，很多并发症的发生也和软组织重建有关。本文阐述骨肿瘤手术中的软组织重建问题。

四肢骨肿瘤手术切除肿瘤和骨重建（包括各种肿瘤假体、异体骨重建、钢板固定等）之后的软组织重建，一般可以分为三种目的：（1）肢体或关节稳定性目的软组织重建。（2）组织或植入物覆盖软组织重建。（3）功能运动有关动力学装置的软组织重建。

以下从不同解剖部位进行阐述：

（1）肩关节肿瘤假体术后软组织重建问题：肩关节由于活动度很大，术后肩关节肿瘤假体最常见的问题是肿瘤假体向上向前向外移位，或者肿瘤假体关节早期就不稳定脱位等。肩关节肿瘤假体的软组织重建要点：要么采用残留的肩袖缝合软组织稳定重建（所以手术中需要注意在切除肿瘤范围足够情况，尽量保留肩袖部分），要么采用在肿瘤假体周围进行补片缝合在关节囊的方式重建（肩袖被切除的多的情况下）。此外，建议肿瘤假体略短1cm（这不会影响上肢功能），这样做会减少肩关节肿瘤术后几年向上向外向前的脱位引发疼痛，这也是软组织重建需要。肩关节术后功能问题主要和三角肌有关，所以如果由于肿瘤原因三角肌切除范围较大，术后功能总体不能上举肩关节或功能较差的可能较大。

（2）胫骨近端骨肿瘤假体软组织重建问题：胫骨近端软组织缺乏，所以胫骨近端骨肿瘤手术切除后，软组织重建是手术成功的绝对关键。一般采用腓肠肌内侧头进行肌瓣转移覆盖肿瘤假体，这是必须要做的，否则术后假体感染概率很高，一旦胫骨近端肿瘤假体感染，绝大多数会截肢可能，很难保肢。可见胫骨近端软组织重建的关键性。由于胫骨近端的肌肉基本对下肢膝关节伸屈影响不是很大，所以胫骨近端软组织重建的主要目的是覆盖。而肿瘤假体的稳定是铰链式假体，这类假体稳定性是内在的，软组织重建对此影响不是很大。

       （3）骨盆肿瘤假体的软组织重建问题：骨盆肿瘤一般较大，手术切除后软组织重建一直是一个困难的问题。主要核心是骨盆肿瘤假体的稳定性问题，目前3D打印骨盆假体对由于假体匹配程度较好，稳定性问题比以前好很多。但是骨盆周围肿瘤切除术后软组织是严重缺乏的，而且即使软组织重建后，也是容易有空腔形成造成高概率的感染等并发症。而且皮肤也容易出现并发症。所以骨盆肿瘤软组织重建极为重要且困难。一般采取残留下来的软组织，包括髂腰肌、臀大肌等重建，在重建中可以采取将残留的骨盆不需要的部分截掉，这样会使手术区域的空腔减少并有利于软组织重建覆盖并减少感染发生率。

      （4）股骨近端肿瘤假体软组织重建问题：一般而言股骨近端软组织非常充分，很少需要担心重建问题，主要是关注两个要点。一个是关节囊重建稳定肿瘤假体关节，一个是外展肌群（臀小肌、臀中肌、臀大肌、股方肌等）的重建，为术后患者走路动作的舒适和步态良好做好动力肌肉的重建。一般而言覆盖假体的软组织都是有的，如果实在软组织缺乏，可以采取骨外侧肌肉进行翻转后重建，效果很好。

        （5）肘关节肿瘤假体软组织重建问题：肘关节周围软组织不多，当肿瘤切除后植入假体后，在肱骨内外侧肌肉止点的地方需要将肌肉进行重建。其中另外一个最关键的软组织重建问题是肱三头肌重建，肱三头肌重建的目的是肘关节伸直的动力学装置问题，如果重建太松，则肘关节伸直动作会严重受到限制，如果太紧，则会造成屈曲肘关节困难，这个动力装置的重建是肘关节假体手术中必须主要的要点。此外，尺神经需要前置，这里的软组织处理也是需要不能太紧，否则将来会卡亚尺神经症状出现的。

        （6）股骨远端肿瘤的软组织重建问题：股骨远端和股骨近端类似，软组织一般很丰富，所以重建一般没有问题，但也是有例外的情况，就是股骨远端肿瘤巨大，如果手术切除后实在缺少软组织的，则需要采用胫骨侧的腓肠肌翻转后覆盖。股骨远端的软组织重建，一般主要和膝关节动力学装置有关，确保适当的松紧度非常重要。在假体翻修的手术软组织重建中就会很困难，一般要做大量软组织松解和重建，此方面需要另外专题解释。

 以上是常见的部位的骨肿瘤手术切除后的软组织重建的常用策略，绝大多数情况是这样的。一些更加困难的情况需要特别处理。

          四肢骨肿瘤手术切除后，软组织重建是非常重要的内容，这部分的工作和临床中常常被年轻医生所忽视，需要非常重视，因为软组织重建好坏直接关系到患者术后的功能和并发症等预后。