Graves病管理十问十答

　　Graves病是碘充足地区甲状腺功能亢进的最常见原因，其特点是患者体内存在TSH受体（TRAb）抗体。除了甲亢，也存在甲状腺外症状，包括Graves眼病（GO）、甲状腺皮肤病和杵状指等。遗传和环境因素均对这种自身免疫性疾病的发生有影响。

　　尽管各年龄人群段均可患病，但主要见于20-40岁女性。Graves病的药物治疗主要依赖于抗甲状腺药物（ATD）、硫代酰胺[甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CBZ）、丙硫氧嘧啶（PTU）。但由于甲亢复发率较高，放射性碘（RAI）治疗或甲状腺手术也常应用。本文就临床中该疾病的常见问题及回答进行整理。

　　Graves病导致的甲亢在疾病管理中的一些问题

　　ATD：抗甲状腺药物；RAI：放射性碘；GO：Graves眼病

　　a.ATD为欧洲、拉丁美洲和日本国家一线治疗方案；RAI为北美国家的一线治疗方案；

　　b.ATD可引起轻微副作用，但是严重不良反应罕见；卡比马唑/他巴唑的安全性优于丙基硫氧嘧啶；RAI可引起Graves眼病的疾病进展，尤其是吸烟人群；经验丰富的外科医生行手术，相关并发症罕见。

　　c.对于高危患者，短期应用低剂量泼尼松以预防GO。

　　d.妊娠早期应用丙硫氧嘧啶；妊娠中期和妊娠晚期应用甲巯咪唑。

　　e.多年来ATD为一线治疗；对于年龄在10岁以下的儿童应避免应用RAI；甲状腺切除术相关并发症发生率高于成年人。

　　问题1：目前的治疗方法是否针对Graves病的发病机制？

　　答：目前的治疗方法不能有效针对Graves病的发病机制，由于甲亢复发率较高（ATD治疗）或终身甲减风险（RAI或手术治疗）较高，因此目前的治疗方法并不完美。

　　问题2：对于新诊断甲亢的一线治疗方案是否有普遍的共识？

　　答：大部分国家的一线治疗方案存在ATD。尽管北美国家首选RAI治疗，但仍存在ATD增加趋势。甲状腺手术仅在有限的国家地区为一线治疗方案。

　　问题3：各种ATD治疗方案的治疗效果有差异吗？

　　答：以ATD治疗为主的治疗方案均与甲状腺功能亢进症的较高疾病复发率相关，因此治疗效果差异不大。

　　问题4：是否存与ATD治疗结局相关预测因素？

　　答：甲状腺肿较大、吸烟、产后期及治疗结束TRAb试验阳性是ATD治疗失败的最重要影响因素。

　　影响抗甲状腺药物治疗效果的因素

　　问题5：ATD是否安全？

　　答：硫代酰胺存在一定的药物毒性，虽然整体较低但不应忽视。应特别注意粒细胞缺乏症、肝毒性和血管炎的发生。MMI一般为是硫代酰胺类药物的首选。

　　问题6：RAI治疗是否安全？

　　答：RAI是一种相对安全的治疗选择，不会增加全因死亡率、心血管死亡率及整体的癌症风险。但RAI治疗会影响高危患者GO的疾病进展，这一点可通过类固醇激素预防。

　　问题7：当选择手术治疗时，外科医生应行甲状腺次全切除术还是全切除术？

　　答：如果确定选择手术治疗，应由由经验的外科医生行甲状腺全切术。

　　问题8：如果存在GO，甲状腺功能亢进症应该如何治疗？

　　答：除了紧急和视力受到影响的GO，任何治疗甲状腺功能亢进症的方式均可用于伴有GO患者的治疗，尤其是症状较轻时。对于中度到重度和活动性较高GO，尚无证据表明保守治疗优于根治术。具体的治疗选择应依据个人经验和患者情况。

　　问题9：妊娠期甲亢应如何治疗？

　　答：妊娠期应选择ATD。妊娠早期应选择PTU，妊娠中期和妊娠晚期选择MMI。应采用最低剂量的ATD以使血清FT4维持在正常上限。

　　问题10：儿童时期甲状腺功能亢进症的最佳治疗方法是什么？

　　答：ATD为儿童期Graves病甲亢的治疗选择，可选择MMI。治疗持续时间可能长于成年人。RAI可用于甲状腺肿较小的儿童并且尽可能延迟应用。当选择手术时，应由有经验的外科医生完成。

来源：医脉通内分泌科