幽门螺杆菌根除治疗中的抗衡因素

幽门螺杆菌治疗的获益

1.减少感染源

幽门螺杆菌感染作为一种传播性的疾病，具有明确的传染途径，比如口口途径（咀嚼喂食等）、粪口途径（水源污染）、医源性传播。易感人群方面，儿童易感，有家庭聚集性，包括医务人员也是易感人群。但是需要指出的是，幽门螺杆菌感染的传播在成人中危险性并不是想象中那么高，正常成人之间的密切接触，或者说中国人的传统生活方式，一起吃饭，不使用公筷，是不会传染幽门螺杆菌的。所以“一人得病，全家遭殃”的观点是错误的，只不过儿童受影响的危险性高。

2.预防胃病（溃疡病和胃癌）的发生和进展

幽门螺杆菌100%会引起慢性非萎缩性胃炎，50%会引起萎缩性胃炎，40%引起肠化，8%会引起不典型增生，只有1%会发生肠型胃癌和MALT淋巴瘤，但是谁是那1%呢？这无法推测，因为基因因素、宿主因素和环境因素不受我们自己控制。所以幽门螺杆菌根除是一种预防性的治疗。萎缩肠化虽然多见，但是是胃癌的高危因素。

3.治疗作用，缓解症状

幽门螺杆菌对于消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、慢性胃炎伴消化不良、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、其它幽门螺杆菌相关性疾病都起到治疗作用。

最容易引起挑战的就是功能性消化不良。很多搞功能性疾病的人都反对幽门螺杆菌的治疗，但是功能性消化不良要符合两个方面。包括以下1条或多条：a.餐后饱胀不适；b.早饱感；c.上腹痛；d.上腹烧灼感；并且没有可以解释上述症状的功能性疾病。功能性消化不良又分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。罗马IV诊断标准中也提出诊断前症状出现至少6个月，且近3个月满足以上标准，就是说，这种症状是一个慢性过程。

幽门螺杆菌京都共识中提出了，功能性消化不良要排除幽门螺杆菌感染。马V共识中指出，幽门螺杆菌根除在10%的患者中能够产生对消化不良持久的缓解；根除Hp比不根除Hp能够使得一小部分患者症状得到显著的控制。虽然只有小部分缓解症状，但是这个缓解是持久的，也就是说优于PPI，优于其他的一些安慰剂或促动力药物。

根除幽门螺杆菌的负面影响

很多学者认为GERD、肥胖、哮喘、炎症性肠病是幽门螺杆菌治疗的负面影响。从1997年就开始了幽门螺杆菌与GERD关系的一个漫长的争论。不可否认，幽门螺杆菌感染越来越少，GERD发病率在增加，两者似乎存在相关性。同时有研究认为幽门螺杆菌根除后，胃体胃炎、体重增加、男性是反流性食管炎（MLR）发生的因素，但是烧心、饮酒、年龄、胃窦炎无统计学意义。亚洲人群中，幽门螺杆菌根除后GERD的发生率确实增加。其实这并不奇怪，马V共识中，在症状方面，胃炎分为三种类型，有十二指肠溃疡表型的，属于胃酸多的一种，是胃窦为主的胃炎，根除幽门螺杆菌以后，胃酸反而减少。胃体为主的胃炎，也叫胃癌表型中，这些患者本来是低酸的，根除幽门螺杆菌以后，胃体胃炎症状消除，壁细胞和主细胞恢复，反而胃酸增加。亚洲人群中胃体胃炎是多于欧洲人群的，所以有部分患者感觉胃酸增多。对于幽门螺杆菌与肥胖，Hp可能通过减少ghrelin饥饿素释放和诱发消化不良而对食欲起抑制作用，而根除Hp后可能导致轻度体重增加，改善消化不良，增加LES压力（胃泌素）。也有相关研究认为Hp与IBD、Hp与哮喘是负相关的。

那么这些联系到底是关联因素还是病因学因素？这些也可能是共同因素的作用结果，社会经济、卫生条件的改善造成了Hp感染的下降，寄生虫感染的下降，肥胖、哮喘、GERD的增加以及精神类疾病的增加。

广泛使用抗Hp抗生素：耐药率高

这是我们真正要顾虑的因素。但是需要指出的是，我们所用的抗生素都是比较低端的，耐药性增加我们应该顾及，但并不是想象中的广谱抗生素耐药性的增加。

卫生资源优先度

马V共识提出了卫生资源优先度，同时指出在胃癌高发的社区进行Hp根除对于胃癌预防是高性价比的。一项对发展中国家疾病控制优先进行分析的研究中，是将幽门螺杆菌与宫颈癌的预防放在一起的。

再感染率

是不是所有的人都有可能再感染呢？高危人群是：1.就餐条件差；2.社会经济水平较差；3.医源性接触。所以真正的再感染率没有想象中那么高。

那么真正需要考虑的抗衡因素是什么，第一就是患者能不能从治疗中受益，减少感染源，预防胃癌和缓解症状。如果没有这三个获益的话，就是抗衡因素。首先他是不是伴发严重的疾病，比如系统性疾病、肿瘤、老年痴呆、精神类疾病或更加严重的疾病。还有就是高龄。

医源性因素

1.急性胃肠炎

2.反酸，烧心

3.恶心呕吐等功能性胃肠病

4.胸骨后不适，咽部不适

5.纳差，社会应激

6.消化不良

很多患者来就诊是因为以上疾病，而对这些患者来说，首先是对症处理。这些是抗衡因素。

总结

根除幽门螺杆菌是没有错的，这是一个大的前提。但是我们要对患者的获益进行评估，个体化治疗，还有就是治疗的时机和医生的责任，而不是随便开药，我们要为患者解释清楚治疗幽门螺杆菌的获益、治疗时机和副反应。