我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展望

　　世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展,标志着微创外科时代的到来,越来越多的微创技术正在逐步取代传统的手术操作。微创外科技术的发展为患者带来了福音,同时也为从事微创外科领域工作的医师带来了创新的机遇,促进了外科学的发展。以腹腔镜手术为代表的微创外科技术正在逐步走向成熟。目前,几乎所有传统的普通外科手术都可以用内镜技术完成。我国微创外科技术同世界先进水平的差距正在逐步缩小。相当一部分地、市级以上医院已经在多年熟练完成腹腔镜胆囊切除术的基础上,开始了甲状腺、肝、胆、胰、脾、胃肠等中高级腹腔镜手术的尝试。
1　对微创外科概念的认识
       腹腔镜手术是微创外科技术的典型代表。然而微创外科是一个广义概念,应该涵盖除腹腔镜、小切口、内镜技术以外更为广泛的内容。同时,微创外科又应该是一个相对的概念,其与传统外科技术并无绝对的界限,所谓“微创”是相对于传统外科技术创伤较小而言。
      “微创”一直是外科学追求的境界。世界上首例腹腔镜胆囊切除术成功开展,极大地促进了微创概念的形成和微创技术的快速发展。微创是相对于现行标准的外科手术而言,更轻的伤痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术效果、更短的住院时间以及更好的心理效应。微创外科思潮的兴起改变了传统外科技术的面貌,但并不改变外科学的实质。微创外科又应是一广义的概念。凡是创伤小、能达到甚至超过传统外科技术疗效的一切治疗手段,都应属于微创外科范畴。微创外科技术必须符合外科疾病治疗的基本原则,必须达到或超过传统外科技术的治疗效果。如果一味追求“小切口”,而不顾外科疾病治疗的基本原则,则是损害了病人的利益,违背基本的医疗道德。恶性肿瘤的腹腔镜手术必须符合肿瘤根治的原则。同时,微创外科技术是发展中的技术,对其手术疗效的评价,需要按照循证医学的原则,进行多中心、大样本、严格随机对照的研究,才能得出可靠的结论[ 1 ] 。
2　内镜甲状腺手术
       1996年, Gagner报道了首例内镜甲状旁腺切除术,标志着内镜颈部手术时代的开始。继之出现了经胸壁或腋窝入路,以及经颈前或锁骨下小切口入路内镜辅助的甲状腺切除技术。2000 年7 月在沈阳召开的全国内镜外科会议上,朱江帆[ 2 ]首先介绍了内镜甲状腺切除术,并开展了内镜辅助的甲状腺切除术。王存川[ 3 ] 、仇明[ 4 ]等率先开展了经胸壁入路内镜甲状腺切除术。内镜手术的突出特点是切口小、美观。曹利平等[ 5 ]认为胸壁入路内镜甲状腺切除术需要广泛分离皮下组织,以建立手术空间,因此该术式仅为美容手术,不具备微创特点。然而目前尚缺少前瞻性、随机对照的研究。Miccoli等[ 6 ]报道内镜辅助甲状腺切除579例,所选病例包括各种甲状腺结节、甲状腺功能亢进,以及低度恶性的甲状腺癌;手术成功率98. 8%;并发症主要是喉返神经麻痹(1. 3%) 、甲状旁腺功能低下( 0. 2% ) 和出血(011% ) 。甲状腺恶性肿瘤是否适合内镜甲状腺切除,目前仍有争议。Bellantone等[ 7 ]的资料表明,内镜甲状腺手术在某些较小的乳头状癌病例可行、安全,也可以进行中央颈淋巴结清扫。术后超声检查、血清甲状腺球蛋白水平等表明,内镜辅助的手术效果与常规手术并无差别。
3　微创乳腺外科
       国内已开展的乳腺外科微创技术包括内镜辅助皮下乳房切除、腋窝淋巴结清扫,以及乳腺切除后成形术,用以治疗男性乳房发育、副乳以及乳腺良、恶性肿瘤等。对乳腺肿块,可以将切口做在乳晕或腋下,以达到美观和“心理微创”的效果。乳腺微创旋切术是通过乳房表面的小切口经“皮下隧道”将旋切针“延伸”到肿块处,在高频彩色超声引导下,将旋切针顶端的刀片贴附在病灶上,逐层切割,将肿块在乳房内切割成小细条,通过负压吸引经旋切针吸出体外。内镜腋窝淋巴结清扫是在腋窝部位注入溶脂剂,吸出腋窝脂肪,充气后内镜下完成淋巴结清扫操作。通过腔镜行腋窝前哨淋巴结活检,术野清晰,观察范围广泛,因而具有较高的检出率和精确性,尽量避免可能出现的假阴性结果;而且能减少手术创伤,达到美观的效果。对早期乳腺癌患者,可以在内镜辅助乳房切除后注入假体, 完成即时乳房重建[ 8 ] 。
4　肝胆外科微创技术
4. 1　肝脏外科
       随着现代科学技术和相关材料科学的发展,肝癌的微创治疗发展迅速,一些新的微创治疗手段正在逐步取代传统的手术治疗。肝动脉栓塞( transarterial
embolization, transarterial chemoembolization, TAE /TACE)已成为不能切除的巨大、多发性肝癌的首选治疗方法,其5年生存率为5% ～15% ,部分病人在
TACE后可获得二期手术切除的机会。射频治疗是一种有效、安全的高温物理治疗方法。射频导入可经皮肝穿刺途径,亦可经腹腔镜引导。射频治疗对于伴有重度肝硬变、或位于肝门区靠近大血管的小肝癌疗效好且损伤小。射频技术与TACE联合治疗大肝癌可以明显提高疗效。微波治疗主要适用于肝硬变较重、不宜手术切除的小肝癌。氩氦刀冷冻、高功率聚焦超声也是肝癌微创治疗的有效手段。尽管目前肝癌微创化治疗方法不断出现,但还不足以成为肝癌治疗的主流,经典的肝切除术仍是治疗肝癌的首选方法[ 9 ] ;腹腔镜技术已经成功地用于进行肝
癌切除、肝脓肿引流以及寄生虫或非寄生虫性肝囊肿的引流[ 10 ] 。近年来,国内腹腔镜肝切除技术日趋成熟,切除范围已由过去仅行边缘性肝切除发展到
规则性半肝切除。已有几个中心完成较大宗病例报告[ 11 ] 。腹腔镜肝切除术后死亡率、并发症发生率、3年存活率与开腹手术已无明显差别,且住院时间显缩短[ 11 ] 。我们在腹腔镜引导下进行了不能切除肝癌的肝动脉结扎、瘤内无水酒精注射和化疗泵放置的综合手术治疗,完成了既往需要开腹手术进行的操作[ 12 ] 。
4. 2　胆道外科
       腹腔镜胆囊切除术( laparoscopic cholecystectomy,LC)是我国开展最广泛、最成熟、例数最多的腹腔镜手术。尽管目前LC技术已经相当成熟,但是胆管损伤仍然是LC手术最重要的并发症。吴青松等[ 13 ]归纳整理国内102篇有关LC手术致胆管损伤的文献, 189 236例LC中发生胆管损伤449例,平均发生率0. 24%。一般认为LC所致胆管损伤发生率为015% ～1% ,远高于文献报道[ 14 ] 。我国地域辽阔,各地区LC技术及胆管损伤修复或重建技术参差不齐,预防LC胆管损伤及损伤性胆管狭窄仍面临挑战。对于胆管结石的处理,可以在术前、术中或术后行内镜Oddi括约肌切开取石,也可以行腹腔镜胆管探查,其方法包括经胆囊管胆道镜取石和胆管切开取石。对于胆管下端通畅者,胆管探查后可以直接缝合胆总管,而不必放置T管。Novellino等[ 15 ] 2003年介绍了腹腔镜经十二指肠Oddi括约肌切开取石技术,首先经胆囊管插入Fogarty导管,通过胆总管从十二指肠乳头引出,切开十二指肠,然后在导管出口处切开十二指肠括约肌,取出胆管内结石。
4. 3　胰腺外科
       内镜技术用于急性胰腺炎的治疗主要有3个方面: ①腹腔镜胆囊切除、逆行胰胆管造影和括约肌切开治疗胆源性胰腺炎; ②腹腔镜探查、坏死组织清除、引流治疗坏死性胰腺炎; ③腹腔镜手术治疗胰腺炎后的假性囊肿。微创外科技术的发展已几乎可以取代过去所有的重症胰腺炎的外科治疗。对轻、中度胆源性胰腺炎,早期行括约肌切开或腹腔镜胆囊切除常可取得较好疗效,缩短病程。对重度胆源性胰腺炎,应在胰腺坏死及急性炎症控制后再行胆石病的确定性治疗。对重症胰腺炎,可行腹腔镜探查、清除坏死组织、腹腔灌洗和引流[ 16 ] 。急性胰腺炎后期的胰腺假性囊肿,可行腹腔镜假性囊肿胃或空肠内引流术。对不能切除的胰腺肿瘤,用腹腔镜技术可以完成肿瘤分期,或行胆肠转流手术[ 1 ] 。卢榜裕等[ 17 ]2003年报道国内首例腹腔镜胰十二指肠切除术。继之少数几个中心亦开展了这项技术,到目前为止,国内已有近10例文献报道。然而该技术毕竟属复杂腹腔镜手术,操作难度高,并发症发生机会多,手术时间和费用仍高于传统手术。有待于手术技术及器械的进一步完善。
4. 4　脾脏外科
       脾脏外科微创技术主要包括:腹腔镜脾切除、脾部分切除以及脾切除同时行贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症。腹腔镜脾切除主要用于治疗各种血液病,比较多见的是血小板减少性紫癜。手助腹腔镜脾切除技术( hand2assisted laparoscop ic surgery,HALS)使操作难度降低、安全性增加、手术时间缩短,并使切除较大脾脏成为可能。我们对伴有胆囊结石的病人先行腹腔镜胆囊切除,而后在右侧两穿刺孔之间切开,作为放置手助装置切口,完成手助的腹腔镜脾切除术。我们近来将手助装置切口于耻骨联合上,或在既往下腹部切口瘢痕处切开,放置手助装置,克服了手助腹腔镜手术需在腹部做6～7 cm切口、相对于常规腹腔镜手术美观效果差的不足。在伸入腹腔内手的帮助下,可以使门静脉高压症时较大脾脏切除的难度大为降低。我们还同时完成了手助腹腔镜贲门周围血管离断术[ 18 ] 。由于近年来对脾脏功能的深入认识,在外伤性脾破裂时,部分学作者开始探索部分脾切除技术,以保留脾脏功能。对于浅表的脾脏外伤,还可以在腹腔镜下进行缝合或用纤维蛋白胶止血[ 1 ] 。
5　腹腔镜胃肠外科手术
5. 1　腹腔镜胃手术
       腹腔镜消化道穿孔修补术是继LC后开展较早的术式。可以进行腹腔镜下探查、缝合修补、腹腔冲洗引流,促使腹膜炎缓解。仇明等[ 19 ] 1993 年完成我国首例腹腔镜胃大部切除术。余佩武等[ 20 ]报道71例进展期胃癌D2 根治术, 69例手术成功, 2例中转开腹手术。术后随访15个月,所有患者均生存, 1例Ⅳ期伴腹水患者在术后3 个月出现腹腔复发及trocar转移。说明对合适的进展期胃癌患者施行腹腔镜胃癌D2 根治术在技术上是可行的、安全的,能够达到D2 淋巴结清扫的范围及足够的肿瘤切缘,清除淋巴结数量与开腹手术相当。在欧美国家,腹腔镜胃转流或胃束缚术已广泛用于治疗病态肥胖症。国内此类病人远少于欧美国家。因此,腹腔镜病态肥胖症手术开展较国外少得多。同样,腹腔镜胃底折叠术在欧美国家广泛用于治疗胃食管反流性疾病。国内此类病人多在接受内科治疗。2004年秦明放等[ 21 ]报道42例腹腔镜胃底折叠术,取得满意疗效,为国内开展此项工作较早、例数较多的中心。范志宁等[ 22 ]于2002年在国内首先开展了经口内镜缝合治疗胃食管反流性疾病,认为疗效肯定,并发症少,相对于腹腔镜手术来讲更属于微创技术。
       内镜腔内手术( endoluminal surgery)是指经皮穿刺建立体外至胃内的通道,用腹腔镜及其器械在胃内操作的技术。朱江帆[ 10 ]在国内首先介绍了这一技术, 并进行了有关动物实验[ 23 ] 。印慨等[ 24 ]2004年报道2例内镜腔内手术病例, 1例为胃后壁肿块切除,另1例为胰腺假性囊肿,行经胃后壁胃-胰腺囊肿引流。内镜腔内手术难度较大,因此,对于胃壁良性肿瘤,在胃镜定位后,提起病变处胃壁,用直线切割钉合器切除是较为简单、安全的方法。对于靠近幽门部的病变,需行腹腔镜胃大部切除术,以防止钉合器切除后幽门狭窄。我们近期行上述方法切除,为2例异位胰腺、3例胃壁良性肿瘤,另1例十二指肠球部类癌和1例胃窦部异位胰腺病人行腹腔镜胃大部切除术,疗效正在观察中。
5. 2　腹腔镜结直肠手术
       1993年,郑民华[ 25 ]在国内首先开展了腹腔镜结直肠切除术。目前很多医院已经积累了大量临床资料。腹腔镜结直肠手术是否符合肿瘤手术的基本原则? 是否能达到同开腹手术一样的效果? 另外,腹腔镜手术后切口肿瘤种植的报道也曾使外科医生对腹腔镜结直肠癌手术持谨慎态度。郑民华等[ 26 ]比较一组腹腔镜与开腹直肠全系膜切除( total mesorectal excision, TME)治疗低位直肠癌的对比研究资料,术后随访6～24个月。结果表明,腹腔镜直肠全系膜切除术对直肠癌患者能够达到开腹直肠全系膜切除术的治疗原则,并可取得与开腹手术同样
的肿瘤根治性效果。一项有关腹腔镜手术对大肠癌肿瘤细胞播散种植的影响研究[ 26 ]结果表明, CO2 气腹不会引起肿瘤细胞的播散。腹腔镜术中器械污染是引起切口转移的主要原因之一。腹腔镜手术不增加肿瘤细胞播散种植的机会[ 27 ] 。腹腔镜行结、直肠癌切除中应遵循开放手术中无瘤技术的原则。包括结扎拟切除肠襻两端肠管、首先处理肠系膜下血管;操作中尽量少接触肿瘤,取出肿瘤时用塑料套保护切口,以及切除足够的肠段及根治性淋巴结清扫。腹腔镜结肠直肠癌手术需要注意的还有避免输尿管损伤。对于肥胖或局部粘连的病人尤其要高度重视。
6　我国微创外科技术的发展前景
       毋庸置疑,我国微创外科技术与国外发达国家的差距正在逐步缩小,某些技术水平和手术例数甚至超过国外先进水平。但是我国学者在国际同行中地位并不高。在大规模国际会议上,基本没有中国学者做主题发言。其根本问题是语言问题。我国学者的论文很少在国外重要杂志发表,在中国没有举办过微创外科方面的大型国际会议。相比之下,新加坡和我国的香港等以英语为主要传播语言的国家和地区,其论文主要以英语发表,也可以很方便地举办各种国际会议和学习班。这些地区医生在国际上的知名度远大于内地。因此,我们应该努力创造条件组织国际性学术会议,尽可能多的在国外期刊发表论文,不断提高我国微创外科在国际上的知名度和学术地位。经过我国微创外科学者的努力,通过学术会议交流、举办学习班等形式,使我国高级腹腔镜外科技术得以广泛推广。目前多数地市级以上医院多在开展各种中高级腹腔镜手术。但是我们也应该清醒地看到,许多腹腔镜技术仍处于探索时期。肿瘤的腹腔镜手术治疗需要符合肿瘤外科的基本原则;新手术的探索需要符合病人的根本利益;许多创新性技术需要根据循证医学的原则进行多中心、前瞻性及对照的研究。
       目前多数高级腹腔镜手术需要昂贵的器械和设备,这是制约我国腹腔镜技术发展的因素之一。我国各地区经济发展不平衡,医保覆盖范围还不够广泛。腹腔镜器械、设备的国产化有望逐渐减轻病人的就医负担;同时我们也应该研究尽可能减少使用比较昂贵的特殊器械的途径,使更多的病人能够接受腹腔镜手术治疗。
       微创外科的发展无疑使传统外科发生了一场深刻的技术革命。微创技术是当代外科发展的方向,这一点已经得到广泛认可。经过推广普及,我国微创外科技术正进一步向深度、广度发展。近年来几乎每次国内、外微创外科学术会议都会有人报告新的技术和进展,很难预料21世纪中微创外科技术将发展到什么程度。但毫无疑问,微创外科的发展前途是光明的,随着广大从事微创外科领域医师不懈的努力、技术不断的成熟、器械设备不断的改进,我国的微创外科事业必然迎来新一轮快速发展。

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