关注百日咳再现｜咳咳咳，已经住院了，反而持续加重、面部发红、全身青紫，究竟为何？

 一、百日咳的临床印象

发作时呈阵发性、痉挛性咳嗽，因呼吸困难出现面部发红、口唇及颜面出现青紫，伴血氧下降，甚至由于呼吸暂停出现全身青紫的情况。而发作间期患儿精神状态及生命体征均平稳。

二、百日咳的临床特征

百日咳是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气「鸡鸣样」回声，病程可迁延数月，常引起流行[1]。近年来，儿童百日咳发病率逐年升高，并出现一些新的特征。

1. 流行病学

● 传染源：家庭内成人患者和潜在感染者是儿童百日咳的主要传染源。百日咳的传染源 76％～ 83％ 来源于患儿的家庭成员，其中 55％ 来源于患儿父母，母亲为传染源的占 32％。

● 传播途径：飞沫传播。

● 易感人群：人是百日咳鲍特菌的唯一感染宿主，任何年龄都可以罹患百日咳，人群普遍易感。小婴儿，尤其是小于 6 月龄婴儿百日咳的发病率明显高于其他年龄组。

2. 病原学

传统认为百日咳鲍特菌是引起百日咳的唯一病原菌。鲍特菌属的其他种，如副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌也可以引起痉挛性咳嗽，临床常把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称之为类百日咳综合征。

3. 临床表现

患者吸入含有百日咳鲍特菌的气溶胶后，百日咳鲍特菌吸附到呼吸道纤毛上皮细胞并在细胞内进行增殖，经过一段时间的潜伏期后，进入典型百日咳的 3 个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期。病程约 6～12 周，部分病例可以更长。潜伏期 2～21 d，一般为 7～14 d。

● 卡他期：持续 1～2 周。临床症状比较轻，可表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽，类似感冒症状，没有特异性。但由于不能早期识别，导致该阶段传染性最强。

● 痉咳期：一般持续 2～6 周，亦可长达 2 个月以上。咳嗽加重，出现明显的阵发性痉挛性咳嗽，特点为成串的、痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，此时因较大量空气急促通过痉挛缩窄的声门发出一种特殊的、高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳，反复多次，直至咳出较多黏稠痰液。

痉咳时患儿常面红唇绀，常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。在两次发作间隔期，患儿多无明显症状。随着疾病的进展，痉咳的频率及严重程度逐渐增加，特别在夜间表现更为明显。

痉咳严重时已有切齿的小儿可见舌系带溃疡。小婴儿比较容易出现并发症，常见有呼吸暂停、肺炎、百日咳脑病等，还有可能出现结膜下出 血、脐疝、气胸等气压性损伤，往往表现重，病死率高。

少部分患儿会出现肺动脉高压，特别是患有先天性心脏病的患儿，严重肺动脉高压导致猝死。此期罕有发热或仅有一过性低热，若有明显发热常提示合并其他病原感染。

● 恢复期：一般持续 2～3 周。咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解。此期病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久。

三、百日咳诊断标准[2]

1. 临床诊断标准：

(1) 0～3 月龄：无热或低热， 频率和严重度均进行性增加的咳嗽，加上鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐、发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中的 1 项即可诊断；也可不出现咳嗽，仅表现为阵发性呼吸暂 停、发绀和抽搐。

(2) 4 月龄～9 岁：无热、低热，阵发性咳嗽 ≥ 7 d，非脓性鼻炎加上鸡鸣样回声、咳嗽后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜间加重、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中1项即可诊断。

(3) ≥ 10 岁：阵发性干咳 ≥ 2 周，非脓性鼻炎，无热加上鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜间加重中的1项即可诊断。

2. 实验室确诊标准：

(1) 0～3 月龄：符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：① 血常规检查提示白细胞计数升高(≥ 20 × 109／L)伴淋巴细胞增多症(淋巴细胞比例 ≥ 60％)；② PCR检出百日咳鲍特菌核酸；③ 培养检出百日咳鲍特菌；④ 发病初期与恢复期双份血清明 PG-IgG 滴度出现显著升高 (＞ 2～4 倍)。单次 ELISA 检测PG-IgG 不推荐本年龄段儿童使用。

(2) 4 月龄～9 岁：符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：① PCR 检出百日咳鲍特菌核酸；② 培养检出百日咳鲍特菌；③ 免疫接种超过 1年后单次 ELISA 检测 PG-IgG 滴度出现明显升高(＞ 80～100 u/ml)；④ 发病初期与恢复期双份血清 PG-IgG 滴度出现显著升高(＞ 2～4 倍)。

(3) ≥ 10 岁：符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：① PCR检出百日咳鲍特菌核酸；② 培养检出百日咳鲍特菌；③ 单次 ELISA 检测 PG-IgG 滴度出现明显升高(＞ 80～100 U／ml)；④ 发病初期与恢复期双份血清 PG-IgG 滴度出现显著升高(＞ 2～4 倍)。

四、治疗[3]

1. 抗菌治疗：

百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素。

红霉素 30～50 mg／(kg·d)，每天 3 次，静脉滴注或口服，7～14 d 为 1 个疗程；

阿奇霉素5～10 mg／(kg·d)，1 次顿服，总量 30 mg/kg，3～5 d 为 1 个疗程；

罗红霉素 5～10 mg／(kg·d)，分两次口服，7～10 d 为 1 个疗程；

克拉霉素 15 mg／(kg·d)，分两次口服，7 d 为 1 个疗程。绝大多数患儿治疗 1 个疗程即可。

除新生儿外均推荐红霉素，其他大环内酯类抗生素可根据依从性和耐受性酌情选用；临床使用红霉素静脉滴注近 1 个疗程症状仍无改善时，可考虑复方新诺明(SMZ-TMP) 50 mg／(kg·d)，分两次口服，疗程 3～5 d。在 2 个月以下婴儿的应用属禁忌。

2. 一般治疗：

呼吸道隔离至有效抗生素治疗 5 d，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离至起病后 21 d。

保持室内空气流通及环境安静舒适。痰液黏稠可雾化吸入及吸痰护理，发生窒息时及时吸痰、给氧，若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现。

进食营养丰富及易于消化的食物，补充各种维生素和钙剂。必要时使用镇静剂，可减少患儿痉咳，保证睡眠。

3. 对症治疗：

百日咳痉咳期最大的困扰是频繁剧烈的咳嗽，目前还没有特别有效的干预措施。对症治疗的药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等，由于缺乏临床研究论证，故目前没有公认的推荐意见。

4. 其他治疗：

并发肺实变和(或)肺不张时，需要支气管镜检查及肺泡灌洗；百日咳免疫球蛋白内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白，可用于脑病患儿，亦可使痉咳减轻，用量 15 mL／kg，静脉注射，72 h 内见效，但国内市场无供应，只能试用普通丙种球蛋白 400～500 mg/(kg·次)，静脉注射 1～2 次。