前交叉韧带重建术康复指南

  从事骨科康复治疗的这些年，我发现大家对康复的意识还是相当的薄弱。很多前交叉韧带损伤的患者以为做完手术之后就可以顺利恢复，就可以继续运动了。可事实是不少人在两三个月复诊时候才发现活动度弯不过来了，腿伸不直了，肌肉萎缩得相当厉害，走路也一斜一拐的，那什么时候能正常生活啊？慢慢的陷入焦虑状态。也有部分人会在家按照网络上的指导去掰腿等治疗，而不科学的治疗也导致一些人出现韧带松弛、创伤性关节炎等问题。

本期，我们来扒一扒ACL术后的康复时间表和家庭训练怎么做。

       首先我们先了解一下ACL的生理结构及损伤机制：治疗师必须注意到导致ACL损伤的潜在危险因素，以帮助患者安全地重返运动，预防再次损伤。前交叉韧带ACL，起于胫骨髁间隆起前方内侧，止于股骨外侧髁的内侧；主要的功能是限制胫骨平台过度向前移动。

       前交叉韧带损伤常见于5~85岁的任何年龄阶段，好发于年轻活跃人群，ACL断裂，多见于14~29岁人群。手术介入的时机取决于损伤的严重程度及患者，对功能恢复的预期水平。转变方向时迅速减速（如转体运动）或着陆动作，多数损伤发生于足蹬地时，膝关节近乎完全伸直，地面反重力于膝关节导致外翻损伤。

       ACL损伤时，部分患者闻及“啪”的声音，大多发生于运动时。若损伤后即刻出现肿胀，提示韧带相关血管损伤。ACL损伤导致患者膝关节不稳定，从而影响轴移，术前应通过磁共振成像MRI充分评估前交叉韧带断裂程度。功能上，这些患者在日常活动或运动时，存在旋转及减速困难。

手术的治疗方案:

       通常，外科医生建议患者膝关节无或轻度肿胀，可完全伸直，直腿抬高无伸膝滞后，再行重建手术。合适移植物对于ACL重建术的成功至关重要。目前普遍采用髌韧带中1/3（即BPTB复合物）或多股腘绳肌腱移植。

       手术只是你康复的开始。相信大部分叉友选择手术治疗的目的都是为了功能的恢复，然而手术只是帮你把断裂的韧带重建而已，你需要经历大半年的时间来恢复。重建后的韧带须经历缺血坏死、血管重建、细胞增殖、塑形成熟四个阶段。每个阶段都有不同的康复目标，不同的禁忌症。康复治疗的制定需个体化，结合移植物的选择及伴随损伤和（或）手术方案制定。不论何种手术方法，康复方法必须基于生物愈合过程。靠谱的康复机构，经验丰富的物理治疗师在你的恢复过程中是非常重要的。他们可以通过评估判断你的疼痛、异常动作的原因，并为你设计出合理的康复计划，直至帮助你重返运动场。

术前康复流程:

目标：减轻肿胀和炎症；增加活动度；增加股四头肌力量

       不管什么时候安排手术，都要评估整个下肢。对患者来说，在手术介入前进行整个运动链的评估比手术介入之后更加容易和舒适。因为手术会造成膝关节进一步的疼痛和炎症。练习和理疗会降低炎症和肿胀，重建髌股关节活动度和提高股四头肌肌力会增强总体下肢的力量和屈曲度。

干预措施：

冷疗；

抬高和踝泵（每分钟10次）20~30分钟；

步态训练（强调正常负重步态）；

被动活动度牵伸：仰卧伸膝，俯卧悬吊，仰卧滑墙，坐位屈膝；

等长收缩，股四头肌、腘绳肌主动压腿（向心收缩）；

关节和软组织松动术

术后阶段一：（0~4周）:

目标：保护移植物愈合；降低肿胀和炎症；维持膝关节过伸；提高股四头肌肌力；ROM：0°~125°

       术后肿胀是正常的，但是肿胀及渗出造成的疼痛必须尽可能减轻，肿胀可能加剧疼痛，同时产生股四头肌抑制。疼痛肿胀和炎症时，加压冰敷和抬高要始终贯穿于每个治疗阶段，每天抬高5次，每次20分钟。术后1周内，患者一般使用双拐和支具锁定在膝关节伸直位。第1周以后可以解锁支具进行锻炼和步态训练。如果患者开始形成无痛的正常步态模式，就可以逐步完全丢掉拐杖。如果术后4~6周，患者能屈膝100°以上，做直腿抬高没有延迟，并且在整个步态周期中保持无痛，这时可以放弃使用支具。

       如前所述，必须重点关注术后早期的ROM。膝关节被动活动的全部伸直应该在术后1周获得。重获终末伸膝角度（TKE）在早期的ACL术后康复是非常重要的，因为即使很小的伸膝角度迟滞也会影响你的步态。此外，如果不训练伸膝角度，可能会因为瘢痕组织增生而遗留永久的伸膝功能障碍，或者需要重新进入手术室去接受（麻醉下的）膝关节手法松解治疗。

       由于治疗的费用和医疗资源的限制，患者每周能接受的治疗是有限的。因此，指导患者家庭练习非常重要。这是物理治疗师治疗工作的一部分，给患者提供一份详细又易懂的练习清单，教育患者正确的练习方法。

此阶段的家庭康复计划：

疼痛和肿胀

1、冷疗和抬高20~30分钟，踝泵（每分钟10次）

2、使用家庭电刺激仪

力量

1、等长收缩：股四头肌和腘绳肌压腿单独和协同收缩，10~30次（可以在抬高的同时做）

ROM练习

1、仰卧膝关节伸展

2、仰卧后跟悬吊

3、足跟滑动

4、仰卧位滑墙（仰卧并使患侧足底紧贴墙面，重力可辅助膝关节屈曲）

主动活动度练习（支具锁定情况下）

1、髋关节：屈曲、伸展、外展、内收、外旋

2、站立位腘绳肌收缩

步态训练

1、步态训练使用拐杖：在耐受范围内负重，并在合适的时机停止使用

2、在摆动相使用小的障碍物锻炼患侧腿（髋关节屈曲、膝关节屈曲和踝关节背伸）

3、一旦可以完全负重，进行腿平衡练习（每天3次练习，练习的组数和次数由肌肉力量决定，通常两组，30次）

术后阶段二：（4~16周）

目标：在8周的阶段末期：ROM0°~135°；100%独腿下蹲0°~90°使用功能性支具可以步行1.6Km；增强下肢强度；增强神经肌肉控制；正确的步态；为跑步做准备。

      患者需要完全的被动活动度和正常的没有疼痛的步态，在阶段末期应该进展至跑步（或者在适当的时机）。力量训练应该遵循超量恢复原则。

干预措施：

      继续前一阶段的练习（患者可以使用支具6周，最终由医生决定），进行消肿、重获终末伸膝角度、改善关节活动度及下肢力量的治疗与训练。

      渐进抗阻训练：上下楼梯，逐步渐进至15cm台阶。随着训练的进展，开始用弹力带等设备进行抗阻训练。

持续的关节松动训练

       注意髋部的本体感觉训练，以此建立从髋、膝到踝的协同运动机制。注重臀肌的闭链运动同样也非常重要。

在有弹性的地面慢跑以锻炼单腿稳定性，单足跳，最初双足跳。或者在下个阶段进阶至单侧。

当医生明确允许时开始慢跑（一般是在第3个月）

在合适的时候开始运动或者专项训练。

此阶段家庭康复计划：

目标：ROM继续进展，髋、膝、踝关节功能性力量增加

ROM练习

1、基于需要的条件下，进行持续被动关节活动度练习（如果膝关节没有达到全范围的伸展，在膝关节负重达到顶峰之前，都需要进行ROM练习）。

2、增加坐位被动屈曲练习。

力量

1、增加上下楼梯训练，使用适合高度的障碍物，以及单腿跳跃的平衡练习。

2、持续的步行训练（每天在水平面上持续行走45分钟）。

3、自行车、跑步机（向前或者倒退）。

步态训练

单腿跳平衡和“8”字走，跳格子

术后阶段三：16周至6个月

目标：持续进行提高肌肉强度、肌力、肌耐力的训练；开始回归跑步的康复步骤

       一般来讲，外科医生会等到术后3~6个月才会确定患者可以跑步，前提是移植物痊愈或伴随的外科手术痊愈。移植物最脆弱的时候，在生物力学上来讲是4至8周。骨对骨连接，和使用BPTP自体肌腱移植在10周左右时最为脆弱。软组织对骨连接和使用腘绳肌和股四头肌肌腱自身移植，在12周左右最脆弱。因此，术后3个月内不能跑步， 因为移植物尚未痊愈，此外，患者必须获得正确的下肢肌肉力量和神经肌肉控制能力，尤其是股四头肌。这种典型症状发生在术后4至6个月。在患者何时跑步这个问题上，和手术医生的协作决定是非常必要的。

       跑步应该在30秒或1分钟的行走之后，使用舒适的步速并持续1~2分钟。跑步持续的时间应该在耐受范围下缓慢增加。如果患者在跑步过程中发生任何不稳、疼痛或者炎症的表现，都需要停止跑步。

干预措施：

根据情况继续阶段一、二的练习；

神经肌肉控制训练；

超等长收缩—单腿跳和双腿跳；

特殊专项训练；

此阶段的家庭康复计划：

目标：继续功能性运动训练，准备重返运动场

ROM练习

1、至次阶段应该接近关节活动的全范围，并保持。

肌肉力量

1、阶段性的健身中心练习，在合适的时候开始跑步训练（通常是在3个月）

2、进阶的神经肌肉训练（平衡和协调能力）运动时正确的下肢力线是重点。

3、当明确可以跑步时增加单腿跳跃和双腿跳跃的训练（经常在12周）。

术后阶段四：6~9个月

目标：跑步步态的正常化；开始灵活性训练；开始增强式训练计划；准备重返运动场

       康复的最后一个阶段重点在于实际回归活动或运动。在这个阶段，训练需要重点放在运动专项练习上，比如：灵活性训练、增强式训练、冲刺跑。康复步骤应个性化满足患者运动的诉求。在重返赛场进行百分百的竞技运动前，需要经过手术医生的确认。完全恢复以后，每周仍应继续做至少2-3次与之前相类似的强化训练。增加膝关节本体感觉的灵活性训练（折返跑，8字训练等），平衡板上的单腿平衡训练。

此阶段家庭家庭康复计划：

目标：开始回归运动场

ROM练习

1、维持目前活动度

力量练习

1、健身中心的练习继续进行，加强本体感觉训练和神经肌肉训练技术

2、开始训练运动所需技术动作

总结:

       本指南可作为前交叉韧带术后康复阶段性目标的通用指导。6-9个月的时间看起来很长，尤其是当你第一次经历这种手术、康复时（希望是最后一次）。但是，物理治疗的重要性使其无法被忽略，所以只能循序渐进一天天地进行康复。前一两个月是最困难的时期，因为无论如何你都要根据手术情况等上几个星期才能开始负重。在这段时期，最重要的任务是恢复膝关节的完全伸直与屈曲、消肿及神经肌肉再训练（使你的下肢肌肉能再发力活动）。一旦恢复了行走活动，康复会越来越容易，因为你会看到每天的进步都是飞速的，但要注意不要训练过度了。这时候的心态应该是“更理性地训练”而非“更努力地训练”，前者是通过观察并感知身体的反应去控制训练。

       物理治疗在恢复过程中占了重要的地位，但在家中仍要注重做一些简单的恢复力量和关节活动度的训练，每周至少3次。除此之外，吃得健康一点，也不要行走得太早以免出现风险。如果膝关节觉得疲劳了，不要过分强求。通常多数运动员会恢复到伤前80%的水平，并能重返赛场。如果重返赛场，不要百分百地用力。只完成那些能让你的脚重新习得时间和空间感觉（本体感觉）的活动就好了，因为你可能只会恢复到80%。一旦康复到了9个月的时间点并且你已经正确地完成了康复过程的每一环节，你会感觉似乎恢复到了200%的水平。这时候，玩的就是“心态”了。请相信，你必须要清楚意识到自己的膝关节处于什么状态，但又不至于时时都在提心吊胆。要理性地认识自己的竞技能力。假如你已经尽力运动了2小时或更长时间，你会觉得累，并不会像你认为的那样可以坚持更多。继续理性地维持每天的练习吧。祝您康复顺利！