路易体痴呆

 来源：医学论坛网 日期：2013-10-11

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　　金华市第二医院老年病科周学平

　　典型病例

　　患者女，64岁，家庭主妇，小学文化。以“运动迟缓、反应迟钝半年，视幻觉、行为异常3个月”为主诉，于2013年4月26日收住福建医科大学附属协和医院神经内科。

　　患者于半年前无明显诱因出现动作缓慢、起床迈步转身费力，呈弯腰驼背姿势，时有肢体不自主抖动，以安静时为甚，并伴有反应迟钝，记忆力下降明显，常呆坐于家中，无法进行日常家务活动。曾就诊于某省级三甲医院，诊断为“帕金森综合征，焦虑伴抑郁状态可能” ，予“多巴丝肼、金刚烷胺、草酸艾司西酞普兰、阿普唑仑”等治疗后，患者动作缓慢、肢体抖动有所好转。

　　3个月前，无明显诱因患者出现明显视幻觉，经常称天花板上爬满各种动物，鞋子里有活虾在游动，床前站立有很多人等。就诊于精神病防治院，考虑老年性精神分裂症。给予药物（奋乃静、奥氮平等）治疗后，患者症状加重，出现行为异常，表现为不能言语，拒绝进食，活动明显减少，表情更为呆滞。转诊于我院。

　　患者有长期便秘史，此次发病伴有无法自行排尿症状。既往史、个人史、家族史无特殊。

　　入院查体 卧位血压：124/69 mmHg，立位血压：120/61 mmHg，神志清楚，查体欠配合，表情淡漠，不语，颅神经（-），四肢肌力5级，四肢肌张力呈齿轮样增高，四肢腱反射对称减弱，可见肢体时有不自主抖动，双上肢轮替动作笨拙，双侧巴宾斯基征未引出，后拉试验阳性。

　　辅助检查 生化全套：未见明显异常。脑电图：中度异常（慢波活动增多）。铜蓝蛋白：正常。头颅磁共振成像（MRI）平扫+增强：① 双侧额顶叶数个腔隙状缺血灶；② 动脉硬化脑白质改变。18氟-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG PET）脑代谢显像：双侧枕叶代谢降低。肛周肌电图：① 肛门括约肌神经元性损害；② 上、下肢交感皮肤反应未见异常。

　　量表检测：简易精神状态检查量表（MMSE）：12分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：6分；神经精神量表（NPI）：20分； 帕金森病统一评定量表-Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）：36分。

　　诊疗 入院后停用“奋乃静、奥氮平”等抗精神药物，采用小剂量多巴丝肼、重酒石酸卡巴拉汀等治疗半个月后，患者症状明显缓解，精神状态良好，言语清晰，步态及行动亦较前好转。

　　临床诊断：路易体痴呆（DLB）。

　　路易体痴呆的诊断标准

　　路易体痴呆诊断标准的临床表现分类

　　核心表现

　　波动性认知功能障碍

　　反复发作的视幻觉

　　自发性帕金森样症状

　　提示性表现

　　快眼动期（REM）睡眠障碍

　　对神经安定药异常敏感

　　PET/单电子发射计算机体层摄影（SPECT）示纹状体多巴胺能转运蛋白摄取减少

　　支持性表现

　　反复跌倒和晕厥

　　短暂性意识丧失

　　严重自主神经功能障碍

　　其他形式幻觉、妄想、抑郁

　　神经影像学显示颞叶内侧结构相对保留

　　功能神经影像枕叶视皮质功能减低

　　123I-间碘苄胍（123I-MIBG）标记的心肌显像摄入减低

　　脑电图（EEG）慢波明显伴颞叶短暂性尖波

　　1913年，英国神经病学专家路易（Lewy）首先在帕金森病（PD）患者脑干黑质细胞内发现了一种圆形嗜酸性小体，后被命名为Lewy小体。

　　1961年，冈崎（Okazaki）等首先描述了DLB的病理及临床表现；1995年，第一届Lewy包涵体痴呆国际工作组会议统一了该病的命名，称为Lewy包涵体痴呆（即DLB）。DLB为第二种最常见的晚发性痴呆，占老年期痴呆的15%～25%。

　　DLB是一组临床和病理表现重叠于PD与阿尔茨海默病（AD）之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点的神经变性病。病理特征以脑干和大脑皮层的Lewy小体为主，但无tau蛋白和类淀粉蛋白。

　　1996年，第一届DLB国际工作组会议制定了DLB的临床诊断标准。2005年，DLB 协会重新修订了DLB的临床诊断标准，该诊断标准将临床表现分为3类：核心表现、提示性表现和支持性表现（右表）。

　　根据新修订的DLB诊断标准，两个核心表现或一个核心表现加上一个提示性表现，可以诊断为很可能的DLB；一个核心表现加上一个或多个支持性表现，可以诊断为可能的DLB。

　　目前尚未发现DLB相关特异性脑脊液或分子生物学方面的生物标志物，与AD、PD等神经系统变性病一样，DLB的确诊须依靠尸检。

　　路易体痴呆的鉴别诊断与治疗

　　由于具有相似的病理基础和临床表现，DLB需要与下列疾病相鉴别。

　　帕金森病痴呆（PDD） PDD临床上也可表现为帕金森样症状和认知损害，如在药物治疗过程中出现视幻觉，其表现酷似DLB。

　　在临床实践中，常根据二者锥体外系症状和痴呆出现的时间顺序来鉴别。若痴呆在锥体外系症状1年后出现，倾向于诊断为 PDD；反之，若痴呆发生于锥体外系症状前或后1年内，则倾向于诊断为DLB。

　　此外，DLB患者常见强直和运动减少，静止性震颤少见。

　　AD AD常隐袭起病，表现为进行性智能减退。在疾病早期，患者可出现记忆障碍，多伴人格改变，无波动性认知功能障碍；在病程晚期，患者偶有锥体外系功能异常，但程度较轻。MRI示弥漫性皮质萎缩，以内侧颞叶和海马萎缩最明显。纹状体多巴胺转运蛋白活性正常。

　　与AD患者相比，DLB患者短中期记忆及再认功能均相对保留，而言语流畅性、视觉感知及操作任务的完成等方面的损害更严重。DLB患者的视幻觉较AD患者鲜明生动，妄想内容也较丰富多彩。

　　进行性核上性麻痹（PSP） 本病与DLB患者一样可出现帕金森综合征以及轻、中度痴呆，但PSP患者具有特征性核上性眼球运动障碍，特别是垂直运动障碍（尤其是向下），假性球麻痹；同时，影像学检查可发现脑干、小脑局限性萎缩。

　　治疗 目前对于DLB无特效治疗药物。

　　由于DLB具有明显的胆碱能损害，理论上认为，胆碱脂酶抑制剂对DLB的疗效更优于AD。多巴胺类药物可改善锥体外系症状，但此类药物可能加重精神症状，应慎重用药。

　　在改善精神症状方面，不适当使用抗精神药物可能导致致命性并发症，目前多建议使用非经典抗精神病药物如氯氮平、奥氮平。

　　病例分析

　　本例患者具有2005年DLB临床诊断标准的三组核心表现，以及支持性表现中的三项[头颅MRI提示颞叶内侧结构相对保留，功能神经影像枕叶视皮质功能减低， EEG慢波明显]，由此，临床诊断为DLB。

　　该患者最突出的特点是：（1） 患病早期即出现精神症状，被诊断为“抑郁症、精神分裂症”，并在抗精神药物治疗过程中出现精神行为症状加剧。须注意，对于DLB患者，所有的神经镇静剂都有造成其跌倒和意识不清的危险。

　　（2） 视幻觉突出表现为形象生动的动物与人，并发生在帕金森症状出现后的第3个月，这是DLB的特征性表现。

　　（3）该患者在PD症状方面主要表现为运动迟缓、对称性轴性肌张力增高、静止性震颤较轻，上述症状在短期内迅速发展，导致患者语言、行走、站立能力严重受累，且对多巴胺能制剂治疗不敏感，以上特点与原发性PD有明显区别。

　　（4） 该病例辅助检查提示颞叶内侧结构相对保留，功能神经影像枕叶视皮质功能减低， EEG慢波明显。DLB患者海马结构萎缩较轻，与AD有明显区别；从功能神经影像来看，枕叶代谢降低是DLB的最常见表现，而颞叶内侧和后扣带回代谢降低是AD的最早受累部位。

　　（5） 患者在停用抗精神病药物并加用胆碱脂酶抑制剂后症状明显改善，这与DLB患者存在明显的胆碱能系统功能缺陷有关，甚至这种功能缺陷更重于AD患者。

　　本栏目与中华医学会老年医学分会合办