【诊前须知】膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎的临床诊断方法

　　膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。由于缺乏特异性的指标，目前没有统一的方法用以诊断PBS/IC。1988年美国糖尿病，消化及肾病协会（national institute of diabetes and digestive and kidney diseases，NIDDK)为了科学研究以典型的IC患者为基础定义了PBS/IC，而后重新修改应用于临床，成为PBS/IC的第一个诊断标准。该标准包括了PBS/IC的纳入标准和排除标准。纳入标准：必须满足两个条件：膀胱区疼痛或尿急、膀胱镜检查典型的Hunner’s溃疡或黏膜下出血。排除标准包括：清醒状态时膀胱容量＞350mL；膀胱容量至150mL时仍无强烈尿急感；尿动力学显示有膀胱非随意收缩；症状持续时间＜9月；无夜尿增多；抗感染、抗微生物、抗胆碱能和抗痉挛药物能缓解症状；清醒时白天排尿次数＜8次；近3月内有细菌性膀胱炎或前列腺炎；膀胱或输尿管下段结石；阴道炎或活动性生殖器疱疹；子宫、宫颈、阴道，或尿道癌；尿道憩室；环磷酰胺或其他任何化学性膀胱炎，结核性膀胱炎、放射性膀胱炎；膀胱良性或恶性肿瘤；年龄＜18岁。此标准最初是为科学研究制定的，因此作为临床诊断标准有一定缺陷。若依照NIDDK的标准，大约60%具有临床症状的患者会被排除。该标准将患病年龄定位于18岁以上，但PBS/IC在儿童人群中也有发病，PRAK等报告的IC患者最小年龄为4.5岁，他研究的16例儿童患者平均年龄为8.2岁。

　　2008年欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology,EAU)将PBS/IC的诊断标准简化，其标准主要涉及症状及膀胱镜检查。症状主要包括特征性疼痛和尿频，特征性疼痛是PBS/IC诊断的重点，其特点是：疼痛随着膀胱的充盈而出现并逐渐加重；疼痛多位于耻骨上，可以向腹股沟、阴道、直肠及骶骨处放射；排尿后疼痛缓解，但很快重新出现。EAU标准中膀胱镜检查的目的是：寻找Hunner’s溃疡；麻醉下水扩张；膀胱黏膜随机活检除外膀胱原位癌或其他局部病理病变。Hunner’s溃疡是PBS/IC的特征性改变，一旦发现即可诊断。无溃疡的PBS/IC患者在常规膀胱镜检查中黏膜表现正常，而行麻醉下水扩张后就可能出现黏膜红斑，称为红斑症阳性。接受化疗药物的肿瘤患者、透析患者和尿流改道手术后新膀胱长时间未充盈的患者膀胱都可能发现小球样点状出血，因此红斑症本身并无特异性，当合并有尿频、疼痛等临床症状才有诊断意义。此外，并非所有PBS/IC患者都表现为红斑症阳性，AWARD等发现经组织病理、尿流动力学及临床症状证实的PBS/IC患者，麻醉下的膀胱镜检查仍可能有完全正常的膀胱黏膜，他称之为“特发性膀胱容量减少”。膀胱活检可以帮助IC的分型，排除原位癌和膀胱结核。

　　有研究报道PBS/IC经活检证实为膀胱原位癌者，男性为23％，女性为1.3％。除了NIDDK和EUA的诊断标准，其他诊断方法也在使用：

　　①钾离子试验：

　　PARSON等主张通过钾离子试验来判断PBS/IC膀胱黏膜通透性是否增加。钾离子试验以往一直作为PBS/IC的诊断手段之一，但最近发现其并无特异性。超过25%的符合NIDDK标准的PBS/IC患者钾离子试验阴性，男性无症状人群出现钾离子试验阳性可能性高达36%，尿路感染和放射性膀胱炎患者的钾离子试验阳性率更高。

　　②症状评分：症状评分表可以协助患者将症状描述得更准确，判断疾病的严重程度，但不能作为IC的诊断手段。目前使用的主要有WISCONSIN大学症状评分、O,LEARY-SANT间质性膀胱炎症状指数和问题指数、盆腔疼痛及尿频/尿急指数。其中、O,LEARY-SANT间质性膀胱炎症状指数和问题指数使用最为广泛。量表诊断简单方便，易于推广，找到准确诊断并且分级PBS/IC量表，将是PBS/IC诊治的一个亮点，也是目前研究的热点。

　　③尿动力学检查不作为PBS/IC的诊断常规，它可以判断患者的膀胱容积、顺应性以及有无梗阻。临床诊断的PBS/IC中有一部分存在膀胱过度活动，使用抗胆碱能药物治疗症状完全消失，就可以排除IC。

　　④寻找特异性诊断标志物一直是PBS/IC的研究热点，目前最有希望成为PBS/IC生物学标记的GP-51是一种分子量为5kD的糖蛋白，与正常对照组相比，PBS/IC患者尿中的的含量明显减少。此外抗增殖因子（alpha-fetoprotein，APF）及肝素结合表皮生长因子（heparin-binding epidermal growth factor，HB-EGF）、尿组胺及甲基组胺也受到关注。