甲状腺毒症治疗的几点建议

2017-05-23 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

来自伯明翰伊丽莎白女王医院的内分泌学家Kristien Boelaert主要从事甲状腺功能异常以及甲状腺结节和甲状腺癌患者管理的研究工作。在2017内分泌学会年会上，Boelaert博士对甲状腺毒症患者的管理发表了自己的观点。

1确定病因吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

首先要意识到甲状腺毒症病因学的重要性。在美国和英国，甲状腺毒症的最常见原因是源于Graves病的甲状腺功能亢进。Graves病则由攻击甲状腺的抗体引起。甲状腺功能亢进症第二个最常见的原因是结节性毒性甲状腺肿。这在碘缺乏地区更常见。

Graves病和结节性毒性甲状腺肿引起的甲亢治疗存在差异，抗甲状腺药物可能对Graves病有效但对结节性毒性甲状腺肿并不有效。

为了确定诊断，指南建议我们测量甲状腺刺激激素（TSH）受体抗体（Graves病致病原因）、放射性碘摄取或甲状腺超声扫描。我通常测定TSH受体抗体，如果抗体不升高，则甲状腺超声扫描以确定是否存在结节性毒性甲状腺肿。

2抗甲状腺药停用时间

讨论的第二个问题是抗甲状腺药停用时间。对于长期接受抗甲状腺药物治疗的患者，停药时间的确难以决定。有证据表明，12-18个月的治疗时间足够长，时间超过18个月并不会带来实质性的结局差异。

最新指南推荐重新测定TSH受体抗体后决定是否停用抗甲状腺药。

3放射性碘治疗

要突出放射性碘治疗在甲状腺毒症治疗中的作用。吸烟患者Graves眼病风险增加。目前指南并不建议在放射性碘治疗之前或期间对吸烟患者应用类固醇。另一个问题是接受抗甲状腺药物治疗的患者在给予放射性碘之前是否进行预处理。依我多年实践经验看来，接受放射性碘治疗的患者之前一般会接受抗甲状腺药物的治疗。因此患者一般无不适感。

有证据表明放射性碘治疗后甲状腺激素水平会升高。这可能会影响伴合并症患者的疾病状态。也有证据显示，放射性碘治疗之前或之后抗甲状腺药物治疗可能会导致一定程度的放射性碘抵抗。不同国家实践不同，我一般会选择放射性碘治疗前行抗甲状腺药物治疗。

4手术准备

甲状腺切除术是甲状腺功能亢进症患者的第三种治疗方案。有一个相当普遍的共识是患者需要β受体阻滞剂和碘化钾治疗。碘化钾治疗以前我非经常应用，但以后将纳入我的实践。

类固醇和消胆胺可能在甲状腺急性手术需要，但在常规甲状腺切除术中并不需要类固醇和消胆胺。在患者接受手术前应告知手术后需要抗甲状腺药物的帮助。此外，还要确定患者钙和维生素D状态。

5亚临床甲状腺功能亢进症的管理

对于持续检测不到血清TSH患者的管理仍然存在争议。除非患者伴有显著的合并症（如心血管疾病或骨质疏松症）或症状显著，大部分患者我不会选择治疗。