复发性流产介绍

 复发性流产介绍

北京大学人民医院 沈浣

对自然流产分类来说，传统的我们是分成先兆流产、难免流产，还有不全流产、完全流产，过去教科书上还有稽留流产，流产超过3个月她没有排出来，我们叫它过期流产，这是我们教科书上传统的一个定义。济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣
    流产实际上现在有一些特殊的类型，大家可能听得最多的叫胚胎停止发育，实际上它也叫孕卵枯萎。它指在怀孕3个月之内我们做B超的时候只是看到了一个空胎囊，或者可以看到有胎芽，但是没有胎心，这种阴道出血非常少。在临床上如果不做B超我们发现它这种流产的这种迹象。
    实际上是一种，可以说它是一种难免流产，但是和传统意义上宫口开大，出血多于月经量的这种难免流产不是一个定义，但是这种它肯定是保胎是保不了，还是要及时终止妊娠。
    它也可能有一部分的稽留流产，表现为这种孕卵枯萎，因为在过去没有办法去做B超，所以怀孕以后又听不到胎心，有的时候它又不排出来，我们就可能会一直要等到3个月它才能排出来，或者说是我们才发现她怀孕了，才去想办法给它弄出来。
    现在有B超了，有的时候今天做B超还有胎心，可能过个两三天就没有了，这种情况在没有B超的时候就发现不了，所以现在胚胎停止发育的诊断也比较多，但是实际上胚胎停止发育不是一个临床的诊断，临床的诊断还是流产。
    第二个，我们所谓的习惯性流产，过去我们叫习惯性流产。实际上我们现在叫它复发性流产。指连续3次或者是大于3次以上的小于怀孕20周的自然流产，我们叫它习惯性流产。现在更多的用复发性流产，现在的概念如果流产发生2次，我们就应该考虑它是一个复发性的流产，要开始给她做一些检查和治疗了。
    我们看一下发病率。流产的发生率大概占到10%—18%，如果我们把种隐性流产都算进去，就特别的高。所谓隐性流产人，女性月经可能过期了几天，过几天她就来了，量可能会稍稍的多一点，如果一般的人，一般的人就会认为这一个月经的后延、月经的不规律，实际上如果我们要是去做一个血的HCG测定的话，我们会发现这些病人的HCG水平实际上是高的，她实际上一个隐性的流产，在临床上一种亚临床的一种类型，我们不太会，不太会过多的关注到它。
    如果是连续3次发生流产的发生率就没有高了，基本上占到0.4—1%的样子，如果是连续2次，不是3次的话，它的比例会高一些，是占到5%，所以这一部分的病人现在也还是比较多的，尤其是对年龄大的人，或者说是，如果是她流产流出来的胎儿的染色体是正常的，再有月经稀发的这种病人，往往提示，母亲本身的一些疾病会造成流产，所以它的复发率高。大部分的流产，可能本身的胚胎发育不好造成的一种胚胎的自然淘汰，多半染色体不正常。流产的预后它和有没有活产史无关，之前是不是有过正常的生与一个健康的孩子，和没有什么关系，但是它主要是和连续流产的次数和年龄有关，连续流产的次数越多或者她的年龄越大，她再次发生流产的机会就会高。
    引起流产的原因很多，直接有关的，一个夫妇本身的染色体有异常，它造成的胚胎的染色体异常的，就肯定会有一定的比例，也可以是一半，也可以是1/4、1/8、1/16，我们通过遗传的咨询我们就能知道，或者是7/8她的流产的机会到底有多大。
    第二个母体的血栓性的疾病，或者说是母体的子宫的解剖有异常，比如有子宫腔的纵隔或者有宫腔的息肉、粘连等等，也会造成流产。
    还有一个非直接相关的，比如她母亲的免疫功能缺陷，比如她的分泌抗体产生障碍，或者她的细胞免疫、体验免疫功能过强，对胚胎有排斥。还有母亲的内分泌的异常，她排卵虽然有排卵，可能黄体功能不好或者有一点泌乳素高，也会造成流产。
    对流产的病人来说，大部分的流产它是特发性的，偶发的现象，再次怀孕还是很，大部分的人还是能有正常的妊娠的经过。
    我们看一下它造成流产的原因，一个是遗传因素，染色体，首先染色体异常，实际上因为夫妇本身染色体异常造成的流产并不是特别的多，大概占到38%。而绝大部分的流产是因为胎儿胚胎的染色体异常，基本上有将近60%的病人，各家报道不一样，22%—60%的病人她的胚胎的染色体出现了异常。这种致死性的，造成了一个致死性的畸形，胚胎不能继续发育而造成流产。
    从解剖上，比如子宫的畸形，像单角子宫、什么鞍状子宫等等，因为她的宫腔小，同时血运不良，她就会容易造成这着床的这种胎盘的发育不好最后造成流产。还有这种病人她往往宫颈机能不全，她会在怀孕五个月的时候，晚期的流产，可能是宫颈的内口松驰造成一个流产。或者这种病人虽然没有子宫畸形，她可能宫颈机能不全，功能性的或者因为前边的流产做的多了造成了宫颈功能不全，或者宫腔的粘连、子宫肌瘤都有可能造成她的流产。
    有一部分的流产原因是因为内分泌异常造成的。例如她虽然有排卵，但是她又黄体功能不全，排完卵以后，她的黄体分泌的雌激素和孕激素不足，不足以来支撑妊娠的，不能来维持妊娠。有文献报道，有25%—60%的反复流产的病人，她是有黄体功能不全的这种表现的。
     黄体功能也还但是它实际上排卵前的卵泡发育的不卵泡比较小，尤其像多囊卵巢综合征的病人，或者多囊卵巢综合征的病人，她这种卵泡往往发育不良，像多囊卵巢综合征的病人大部分她是不排卵，但是也有个别的病人她可能会偶尔的排下一个卵，排的卵发育的质量也不高，所以怀孕以后也容易流产。
    再有多囊卵巢综合征的病人，44%的多囊卵巢综合征的病人可以表现为是复发性流产。还有一部分她就表现，大部分的病人她一个不孕因为她不排卵。这种多囊卵巢综合征，一个因为她LH异常的升高，卵泡就容易有提前黄素化，这样卵泡未老先衰，还没长大LH丰就出来了。或者他雄激素，造成的高激素也会对卵巢有个算上。还有高胰岛素血症，多囊卵巢病人经常会有这种胰岛素水平的增高，他对卵子和胚胎都是有直接的损害作用。
    另外糖尿病的病人，糖尿病的病人因为她的血管的发育有问题，如果胚胎着床以后，她的胎盘血管形成也不她的高血糖、她的高胰岛素对胚胎也是有损伤的，所以她的反复流产的发生率也占到了30%。高泌乳素的病人主要因为泌乳素水平增高以后会引起黄体功能不全，她也会发生流产。还有我们说的甲状腺的疾病，也是影响到卵巢的内分泌，还有肥胖的病人，这些都是会引起流产的原因。
    有一种妇科有关的疾病，子宫内膜异位症的病人，也容易发生流产。差不多内膜异位症的病人她发生复发性流产的机会大概在33%，主要，一个内膜异位症的病人往往有前列腺的合成和代谢的异常，所以它会引起宫缩会比较增强。
    这种内膜异位症的病人她的卵巢功能也不她的卵泡的发育、她的黄体功能也不所以也是从内分泌的角度也可以造成流产。再有她的这种内膜异位症的病人往往有自身免疫功能的异常，尤其她的腹腔里边的这种炎性细胞因子特别多，这些对胚胎都是有一些很大的伤害的，所以这种病人也容易流产。
    流产还有一个病因，免疫方面的一些异常，比较多见的这种抗磷脂综合征的病人，她因为这种抗原自身抗体形成以后，她的体内形成了很多抗原抗体的这种复合物，最终就导致血管小血管堵塞。如果是胎盘绒毛，绒毛在着床的时候绒毛和母体的血液的交通，因为这种抗原抗体的堵塞，血液交通受影响的话也会导致胚胎发生这种胚胎停育的情况，或者造成流产的情况。这是一种。
    有一种免疫异常，组织相容性白细胞抗原相容性过高，母亲和父亲他们组织相容性太相似了，所以胚胎着床以后它就，在正常情况下它会刺激母体产生一些抗体，因为胚胎对母体来说它有一半是一元性的，它应该要产生抗体的。抗体不是导致，不是导致流产的这种，这种排斥的抗体，而是它是要产生一种我们叫封闭抗体的东西，封闭抗体它把胚胎整个的保护起来，使母亲、使胚胎免受到母亲的免疫系统的攻击，她就反而不容易流产。
    有的时候是因为，夫妻太过相向了，它反而不能刺激母体产生封闭抗体。当然还有一些血型不合的病人，或者一些自身抗体的，抗核抗体的、抗甲状腺抗体阳性的病人，老有自身抗体，还有像红斑狼疮的这种免疫性疾病的病人，她往往就会有，合并有容易流产的复发性流产。
    当然还有其他一些因素，例如有一些感染、衣原体感染、支原体感染也会造成流产。或者母亲的全身疾病，比如心脏病、供血不足、肾脏病，或者代谢产物排不出去，或者血液病，也会造成严重的贫血，也会造成流产。从男性一方面，对少精症、多精症，还有精子畸形率比较高的病人，她的流产率相对也会比较高。实际上我们做很多的研究，给病人做很多的调查，实际上相当一部分的病人我们最终还是不能发现原因，她原因不明的流产。
    环境的毒素对流产也是会产生了一些影响，肯定有关的，例如电离辐射，或者这种，像这种有机的溶剂，什么油漆工她就容易流产，或者有的是我们以前有做箱包的，各地做箱包的，她用了很多的化学粘合剂，这种病人流产率也比较高。
    酗酒、汞铅的中毒，这些都是有影响的。有一些是可能有关的，例如咖啡喝的多了，或者是高烧，高烧实际上肯定有影响的，高烧对胚胎的发育确实是不利的。还有吸烟，对流产，越来越的文献也证实了它们可能会影响到流产。
    对一个流产的病人来，我们到底要做一些什么检查，我们到底怎么去治疗，在2007年欧洲生殖协会有一个早期流产特别关注小组，他做了一个综述，有个指导，  他对检查和治疗的流程跟大家介绍和评价。
    首先在诊断方面他建议对流产2次的病人就要做检查了，尤其如果人年龄又超过35岁，之前有不孕史，好不容易怀孕了，或者她过度焦虑的这种人，就更应该做检查，所以有的时候我们对有1次流产的病人，如果病人符合这些情况，我们有就开始给她治疗了。不像过去我们把习惯性流产定义到3次，现在2次。
    要看看人有没有母体血栓形成倾向，什么样的病人有这种获得性的母体血栓形成倾向？例如一个她是连续有过3次以上的早期流产，并且流产的周数都不到10周，或者她有1次，或者是1次以上的，超过10周，但是也没有孩子畸形，他就死胎了，都已经怀到10周以后了，这孩子胚胎就胎死宫内了。或者，再往后他能发育到早期了，但是能发育到晚期了，妊娠晚期了，但是她不到34周早产，同时她有重症的先兆子痫或者胎盘机能不全，胎儿宫内发育不良。这些提示，这3种情况都提示可能胎盘或者绒毛，或者胎盘和母体的血流交通血供受到了影响，可能母亲有高凝的这种倾向，血栓形成的倾向。
    要看人到底有没有血栓形成，我们到底现在能做一些什么检查？我们可能能做抗狼疮的抗凝抗体，抗心磷脂抗体，当然还要除外一下抗磷脂的综合征，还有一些病人她是先天性的，遗传性的，容易有高凝状态，血栓形成。
    病人容易发生复发性流产，例如她的5因子缺陷，她的活化蛋白C的抵抗，蛋白S的缺陷，凝血酶原的基因的突变，纤溶异常等等这罗列了很多。但是特别关注小组最后的一个结论，所有的这些检查它的流行病学的证据有限，现在来说，这些证据并不是我们作为一个我们临床一个很有效，敏感性和特异性都很好的一个指标来诊断。所以现在我们要诊断一个妇女说她有血栓形成倾向，确实也很困难。
    第二个方面我们要看她内分泌有没有正常。内分泌我们可以试基础体温，如果使体温升高的时间比较短，不到9天，正常应该在12天，如果不到9天，或者说她的升高的幅度也比较低，或者她升高的非常缓慢，别人排完卵2、3天体温就升高了，她到四五天、五六天才慢慢的升高。高了没几天又很快的就降下来了。这种情况就说明她黄体功能不好。
    我们做子宫内膜活检，如果我们在她排卵，按照她排卵的日期算，我们在她开来月经的时候给她去做一个子宫内膜活检，她可能会报相当于LH12天的内膜，如果时候她说相当于HL阳性以后，10天的或者9天的内膜，但是实际上你是在排卵以后12天去取的内膜。
    分泌延迟大于2天，因为我们正常的排卵，LH排卵第一天有一个图像，第二天有一个特点，第三天有一个特点，要是病理科大夫做的细的话，他会给你报相当于LH阳性第几天、第几天，你和临床去比，如果是符合的话，病人的黄体功能就如果是不符合的话，就说明病人超过2天，说明黄体功能不全。现在的方法用的不多，因为很少有病理科的医生会给我们去写相当于LH阳性的多少天，同时我们在做内膜活检的时候也很少说我们去监测排卵，看她哪天排了，我数了第几天去给她去取内膜，所以是诊断的金标准，但是临床确实不怎么去用。
    我们用的比较多的黄体中期孕酮测定，我们一般是在月经来潮前的5—7天去抽一个孕酮，如果要是超过3个NG说明有排卵，但是要超过15个NG，说明黄体功能是好的，如果是小于10个NG，也33个Nmol的时候，我们就诊断她黄体功能不全了，孕酮水平要升到一定的量，她的黄体功能才是良好的。另外除了孕酮我们当然还要测泌乳素高不高，雄激素高不高，LH、FSH的比值有没有多囊卵巢，甚至甲状腺的功能测定，这些也要做。
    除了内分泌的测定之外，我们还可以B超给她做一个卵泡的监测，一般排卵前的卵泡能直径长到1.8，如果说不到1.5它就排掉了，这种病人肯定是卵泡发育的就不好了。
    除了内分泌，生殖内分泌、甲状腺的功能、胰岛素的功能，都要给她查，尤其像糖化血红蛋白，他特别关注小组还是比较推荐的。因为老是血糖升高的话，它可能对胚胎也有影响。所以要在怀孕之前就去，而不是现在怀孕的时候再查。
    还有一些免疫学的检查，例如子宫里边的自然杀伤细胞数量增加，它把胚胎杀伤了。或者外周血里边的一些NK细胞的数量多，或者一些炎性细胞因子增多。这些有很多的文献认为它也有可能会造成一些免疫的异常，使母亲对，母体对胎儿的排异增加，造成胎儿就给排出流产了。但是实际上这些检查到现在为止也没有一个特别明确的证据说哪个检查一定是有效的。
    遗传学检查，有时候像平衡易位的病人往往会发生这种自然流产。什么样的病人她容易是因为夫妇染色体的异常造成的？对年轻的，20多岁、30多岁，她老流产，有时候他们本身夫妇染色体有异常的就比较多。
    如果是年龄大的这种人，是因为她的卵子老化，染色体在分裂的过程当中染色体会造成胚胎的染色体异常，这种的夫妇的染色体，相对来说夫妇的染色体异常的高危因素它就不是一个高危因素了，所以年轻的我们要特别关注她，反而要查的更勤一点。或者她流产的次数太多了，3次以上，或者她兄弟姐妹有流产史，或者她父母有流产史，这些就都提示可能夫妇本身染色体的问题会比较多。一般的如果是1次流产我们临床不太需要做，如果是2次以上的流产，我们就开始建议病人要做染色体检查了。
    还有我们用流产的组织做一些病理的检查发现，例如有炎症或者绒毛周期的这种纤维素的沉积，引起绒毛的血管形成不良，但是现在还没有确定的证据说这种病理检查是特别有必要的。   
    再有我们从子宫的解剖异常的方面也可以给病人做一些检查，我们可以看看宫腔镜有没有双角子宫或者是双子宫这些问题，腹腔镜，我们也可以看宫腔镜有没有子宫的纵隔、子宫的息肉、子宫的宫腔粘连，这也都是造成这种流产的原因。也可以做一个子宫输卵管的造影，相对用的少一点，用的比较多B超，一般我们做三维B超，能看到，能及时的发现一些子宫发育的异常。如果是需要的话，她作为一线诊断，需要的话我们就可能就要给她去做一个宫腔镜。第一个是确诊，第二个给她治疗的作用。
    还有同型半胱氨酸的检查，是和叶酸代谢有关的。如果是病人的同型半胱氨酸增高，说明她叶酸是缺乏的，她就容易发生自然流产，她在胚胎整个发育的过程当中，因为叶酸的缺乏对她的整个的表观遗传的这种修饰这些都会有影响，所以会造成流产。或者说它，它叶酸代谢的一些基因发生突变。检查因为从技术上来说还是有难度的，它也没有列为一个常规检查。
    还有我们流产的病人有时候我们会给她做一些细菌的病毒学的检查、TORCH筛查，特别关注小组的结论也是它的诊断价值是有限的。
    特别关注小组最后给大家列出了一个推荐检查的单子。首先我们看，还是要根据病人的病史，她到底怀了多少次孕、流了多少次产，都是在怀孕多少周流的，因为晚期5个月的流产和早期12周之内的流产它的病因往往是不一样的。还有病人到底年龄有多大了，她的体重指数是不是特别胖或特别瘦，她的工种是不是有机物，有接触的特别多的这种化学产物，生产化学品的这种工作做的多。有没有酗酒、抽烟、嗜咖啡这些情况。
    她对甲状腺功能和血糖也是要做常规检查的，抗心磷脂抗体是一个特别有意义的检查，因为抗磷脂综合征也是造成流产的很重要的原因，所以抗心磷脂抗体也是要查的。如果是2次的流产，它要求夫妇有染色体的检查。再有她的解剖的方面，你或者做B超，如果B超有问题的话，你可以建议她去做宫腔镜、腹腔镜，我们最终来确定人的子宫发育或者子宫有什么病变。
    如果要是在你的治疗之下或者说她这次流产又找到你这儿了，连着2次、3次了，一定想办法给她胎儿、胎盘去做一个染色体的检查，看看是不是胚胎本身的问题，如果胚胎本身的问题，父母也没有问题的话，她就再次怀孕得到正常胚胎的机会就会大，如果要是说染色体都很正常，一定会有其他的问题，一定要去寻找。
    再有NK细胞的测定，它也是列在推荐检查里边，还有子宫内膜的活检也是看黄体功能有没有不全，还有叶酸代谢的异常，凝血倾向的筛查，这些它都建议大家去做。
    做了这些检查以后，我们就可能会发现一些病因，我们的治疗基本上，如果是生殖器异常的，子宫畸形可能会去做一个矫治，把纵隔切掉，或者是因为宫颈内口松驰我们就给她做一个环扎，把宫颈扎起来，如果是宫腔粘连，我们要把宫腔粘连给它分解了，子宫肌瘤的话，尤其是粘膜下的就要去把它手术做到
    如果我们筛查我们怀孕人是一个血液的高凝，或者说是抗心磷脂综合征的病人，我们就要她用抗凝的治疗。常规我们可以用小剂量的阿司匹林，还有肝素。不是说所有的流产的病人都要用到这种抗凝治疗，如果没有抗磷脂综合征和这种高凝倾向的病人，我们并不推荐她常规去用。
    阿司匹林大家比较关心它到底有没有致畸的作用，一个说法到现在并没有发现阿司匹林有导致畸形的证据，但是有一些研究发现，吃了阿司匹林胎儿腹裂的畸形危险性还是有所增加的。如果不用阿司匹林的话，我们会用到肝素，肝素因为它是一种低分子的肝素，它是不通过，不通过胎盘的，所以对胎儿来说相对还是比较安全的。
    但是它最主要的有一个骨量的减少，有的时候这种病人流产的时候过去了，到了产科可能又因为胎儿功能发育迟缓，可能产科大夫还会要求她们接着去用，所以这种长期的用肝素有一些骨量减少的报道，但是总的来说现在还是没有发现它确实，它能引起什么胎儿畸形的问题。
    阿司匹林过去我们用的也会比较多，但是在用的时候因为咱们国家阿司匹林从药物说明上来说，没有治疗反复流产的适应症，所以在地方也是大家要了解，了解，文献是一个说法，咱们国家打官司又是规定，所以在给病人用药的时候还是要慎重考虑，并且一定要让病人知情同意。
    如果是因为内分泌异常造成的这种流产，我们比较有效的治疗黄体酮打胎药。用了黄体酮治疗以后流产率确实有明显的下降，但是有一些报道，这种男性，如果是男性，后代是个男孩，他可能会发生尿道下裂。但到现在到底我该打20mg、40mg，还是多少毫克，现在并没有补充黄体酮的最佳剂量、最佳途径和最佳时间的临床资料来跟大家分享。
    给大家介绍我们医院的治疗流程。如果病人就诊的时候她是以流产，比如她第二次流产或者第三次流产来了，基本上我们要关注，病人做B超看看她到底有没有胎芽，如果有胎芽，有没有出现过胎心，先有胎心后又没有胎心了，还是根本从一开始连胎芽、胎心都没有，我们也是，给我们的一些诊断会提供一些线索。
    当时可能会把DIC的筛查，看看它的蛋白C、蛋白S、β2糖蛋白这些凝血的筛查给她做了，看看有没有血液高凝状态，把她的叶酸，看她流产的时候是不是确实叶酸缺乏、同型氨酸增高。这些我们在流产的时候建议大家都去要做一下。其他的例如雌孕激素的测定，HCG一般来说没有什么临床意义。如果要是这次病人她来了，她已经是第三次或者更多次的流产，我们最好给她去做一个胎儿染色体的检查。
    做培养去分析她的染色体，看看是孩子本身的染色体问题，还是确实染色体正常，最终她也流产了。但是染色体检查还是有很大的难度，最主要的她们细胞的培养经常养不活，所以有的时候就做不了染色体的分析。因为我们胚胎不是说新鲜有胎心的胚胎就给她去做了人工流产或者负压吸引，而是有的时候你真的不知道他在肚子里边没有胎心已经有多久了，像这样的胚胎组织拿出来的话很难给他养活的，所以还是有难度。
    而如果病人她不是流产来的，她是因为之前流过好几次产，她现在要怀孕她来找你了，我们一定要给她做一个很好的评估，我们的评估，首先我们要给她做内分泌的检查，有没有高泌乳素、有没有高雄激素、有没有多囊卵巢，通过都可以做出检查。
    第二个，我们要给她做一个卵泡的监测排卵，如果说病人反复的卵泡长的不长的不到1.5就排了，很可能和她的流产是有关系的。或者说病人在排卵前卵泡长的非常但是内膜非常非常的薄，甚至有的时候比如有这种连续，连续性中断了，也她可能有宫腔粘连了，或者我们回声不正常，如果我们去做个病理，刮宫，可能会发现一个异常增生，子宫内膜增殖症，或者内膜息肉，都是在时候我们通过我们的B超可以发现的。
    这是监测排卵，同型半胱氨酸我们也是常规查的，空腹胰岛素和空腹血糖看看有没有胰岛素抵抗也是我们常规查的，甲状腺功能也是。还有抗磷脂抗体，抗核抗体，看看有没有自身免疫病，这些检查自身抗体的这些指标。
     如果要是这些人的抗体都异常的增高的话，就说明病人有这种血液高凝状态，也是我们必查的。还有包括DIC筛查，看看有没有高凝状态，有的病人D-Dimer增高，说明她体内有凝血形成。
    再有精液，如果是夫妻双方的，男性这块一定要做一个精液检查，因为少精子症、畸形精子症也会造成流产。如果2次以上的流产，我们要做一个染色体的检查。宫腔镜也是根据我们B超的结果，如果我们认为她的内膜不我们也会建议她去做一个宫腔镜的检查，如果是这种封闭抗体阳性的话，我们也可能会给她一些免疫治疗，但是用的很少。
    这是孕前的检查和咨询。如果经过你的这些所有的检查以后，你或者是没有发现问题，或者你发现了问题了，下一步我们要让她怀孕。这种怀孕我们不能向病人说“你就回去怀去吧，检查了都正常，或者检查了阳性已经至阴性了，你就自己回去怀孕吧。”实际上这种病人再次怀孕的时候我们建议在医生的监测之下怀孕。
    首先我们要保证她这一周期排的卵是正常的，而不是一个小卵泡排卵。我们就要给她做监测，监测如果说周期卵泡发育的内膜也很我们会让她回去同房，如果周期卵泡发育的很小，基本上我们就不让她同房了，下回用一些促排卵的药。或者说内膜你发生有不正常，不要让她怀孕了，把她内膜先给她处理到正常了我们再给她去做。
    再有没有提前出的LH峰，因为有的病人的卵泡没到1.5，LH就阳性了，LH阳性就会引起颗粒细胞提前黄素化，这样卵就老了，这种老的卵就更容易流产，所以，总的来说在病人准备怀孕的月，你要监测着、监护着让她去怀孕，而不是让她自己去怀孕。基本上是这样。
    监测到排了卵，我们觉得她快要排卵了，我们会告诉她同房。同房完了过两天，我们还要看看卵泡排了没有，如果排了以后的话，我们会给她，用上黄体酮，如果是内分泌不正常的，如果是血液有高凝状态的这种病人，我们就可以给她用上肝素、阿司匹林这种，所以整个的用药的时间你不能不知道，第14天开始用，我们还是要看着她确实排了卵了，我们再给她安排这些用药。
    在你的处理之下病人确实也怀孕了，怀孕以后我们还是要看HCG，重复看它翻倍的情况，如果翻倍的很往往预后就比较好。如果要是，同时我们除了测HCG，我们还会测雌孕激素，如果黄体酮低的话我们要补一些黄体酮，如果雌激素水平也低的话，我们可能就要用HCG来刺激黄体，刺激它黄体产生能源性的这种雌孕激素来维持妊娠。
    等到让她同房以后一个月，我们就该做B超了，看看有没有胎心，如果是没有胎心、没有胎芽，或者说是波动特别慢，或者是孕囊特别小或者是卵黄囊特别的大，这些在4周的时候都应该看到的，胎芽、胎心能看到。往往就提示着她的预后就不是特别好。
    病人确实是高凝状态，排完卵以后也给她用上阿司匹林和肝素了，时候还要接着再用。基本上等到，看到胎心以后，看到这些检查的高凝状态的指标正常以后或者孕酮正常以后，我们就可以开始把这些怀孕吃的这些药慢慢就给她停掉了。
    不幸病人她又流产了，在你精心的监护之下她怀孕还是流产了，我们就建议你一定要给想办法把胚胎做一个遗传学的检查，如果说胚胎本身发育不正常，你至少心里面还是踏实一点，不是你没治确实胚胎不好。如果不是，一定还有其他的问题，咱们没有发现，所以还要再接着继续去治疗。所以这次流产胚胎的遗传学检查对病人是没有什么用了，因为孩子已经流掉了，但是它对今后的怀孕的指导也有帮助的。
    今天跟大家把整个流产我们需要做的这种检查的程序跟大家说了一下，治疗也是刚才说了针对病因需要促排卵的、需要做手术的，尤其是之前的检查，指导她怀孕和之后的处理，这些都是保证她再一次能成功的。