唐都医院癫痫中心治疗策略公益讲座内容

       国际抗癫痫联盟2014年对拓展了癫痫的定义，2005年版本的癫痫定义仅仅包括第1条：至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上；而2014年的定义拓宽了癫痫的范围，增加了以下两条一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当。 同时，2014年国际抗癫痫联盟还提出了缓解期解除癫痫诊断的概念和标准，即完全无发作10年以上，并停用AEDs五年。

       目前癫痫的治疗越来越强调个体化，在为患者选择合适的抗癫痫药物时，需要考虑的因素很多，包括性别、费用、发作类型、既往用药、合并症、合并用药、AED本身的疗效和耐受性。这些因素既有来自药物的因素也有来自患者病情方面的考虑。不同患者这些因素的侧重点也会有所不同，如何综合考虑这些因素对医师提出了挑战。

       近年来ILAE和NICE指南都有更新，对医师如何选择药物提供了一定的权威指导。

       成人部分起源癫痫推荐级别更新

       CBZ，PHT（苯妥英钠），LEV, 已被证实起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作有效。（A级）VPA起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作很可能有效。（B级）GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB（C级）CZP,PRM（D级）

       儿童部分起源癫痫推荐级别更新

       OXC的论证仍旧比较充分，被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作疗效与耐受性好。（A级）尚无充分论证证明起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效的AEDs。CBZ,PB, PHT,TPM,VPA, VGB（氨乙烯酸）（C级）CLB（氧异安定）,CZP,LTG,ZNS（D级）

       老人部分起源癫痫推荐级别更新

       GBP（加巴喷丁）,LTG 被证实起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作有效（A级）CBZ起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效。（C级）TPM,VPA（D级）

       成人全身强直阵挛发作推荐级别更新

       儿童全身强直阵挛发作推荐级别更新

       儿童失神发作推荐级别更新

       儿童失神发作随着重要的临床证据的发现，丙戊酸钠和乙琥胺从2006年的C级提升为级别最高的A级推荐 AEDs的日治疗费比较

       抗癫痫治疗的药物费用也是一直以来临床一线处方药物时需考虑的因素，从不同药物的日治疗费用来看，在中国，传统的抗癫痫药物费用较低，如卡马西平、丙戊酸钠，而新的AED如奥卡西平、左乙拉西坦日治疗费用较高，考虑到癫痫治疗的长期性，必须参考患者的经济承受能力

       癫痫共患病的治疗——抑郁

       癫痫合并疾病的治疗近年来受到关注，其中合并精神障碍如抑郁的比例很高，约1/3的癫痫患者在病程中会出现抑郁障碍，对于这类患者的治疗，神经科医师应当注意

       治疗依从性管理

       癫痫需要长期药物治疗，治疗依从性与癫痫控制情况密切相关，疗效、药物价格、药物自身耐受性不良反应、服用方式、剂型、病耻感多个因素都会影响依从性。

       癫痫外科手术的治疗策略

       癫痫手术策略可分为确定性和姑息性手术：确定性——手术目的是完全或至少70-90%改善癫痫发作。总体上，这些手术是从生理上去除引发癫痫的大脑皮层。

       姑息性——手术目的是减少癫痫发作频率（很少能实现无癫痫发作）；这些手术通常破坏癫痫产生和播散的神经通路，或以电刺激破坏癫痫发作。

       早期进行手术评估的意义——病程与预后的关系

       外科治疗作为癫痫治疗的手段之一，其地位和价值是比较肯定的，随访研究发现，无论成年或儿童癫痫患者，癫痫手术前的病程与癫痫手术的预后密切相关1。因此，及早进行癫痫手术有助于改善癫痫患者的预后。另一项颞叶手术研究也证实，病程短的癫痫患者手术后癫痫复发的例明显较低(p=0.01)2。

       癫痫发生机制与治疗靶点

       癫痫的发病是一个连续的过程，包括潜伏阶段和进展阶段，潜伏阶段虽然未表现出明细的临床症状，但机体内部相关的分子水平已开始出现缓慢的病理变化。我们可以看到，这个过程中，遗传易感性、表观遗传机制以及抗癫痫药物的使用均能在分子水平影响癫痫的发生过程，如图中紫色方框内的内容所示。值得注意的是，这些可能的癫痫致病相关分子并非一成不变，损伤诱导的相关癫痫致病基因表达不同阶段会发生动态变化，导致转录组学的动态变化。因此，从这个角度来看，抗癫痫的治疗靶点也可能需要动态变化。

       癫痫治疗新方向

       基于癫痫发生机制的研究，目前在广泛使用抗发作药物（ASD）的同时，提出了AEG抗癫痫产生治疗的理念，力图将干预癫痫发生的时间点提前。

       抗癫痫产生治疗

       基础研究发现，现在所使用的药物均为抗癫痫发作药物,并无抗癫痫产生的作用,抗癫痫产生可望预防癫痫的发生或改善疾病的进展过程，抗癫痫产生治疗包括两个方面：

    （1）首次发作前的AEG治疗（presymptomatic AEG treatment），已知的癫痫发作危险因素的患者：外伤、卒中、CNS感染、脑肿瘤等。遗传相关的患者，如通过基因检测发现儿童失神发作的危险个体，抗炎、免疫治疗预防炎症相关、免疫介导的癫痫。

    （2）首次发作后的AEG治疗（postsymptomatic AEG treatment）。可减轻疾病的严重程度，首次无诱因发作后，52.3%的患者被诊断为癫痫。（可能受益于AEG治疗的患者。

       迷走神经刺激术

       迷走神经刺激术并非新的治疗方法，NICE指南在2012版本中也指出迷走神经刺激是部分难治癫痫的辅助治疗手段。对于耐受药物治疗且不适合外科切除手术的患者，迷走神经刺激术可作为减少癫痫发作频率的辅助治疗手段。主要包括成人、青少年和儿童伴或不伴继发全面性发作的部分起源癫痫和全面性癫痫。

       神经调控治疗-植入性反应性电刺激器

       与迷走神经刺激术的原理类似，近年来在神经调控治疗方法又有了更近一步的方法尝试，2013年11月FDA批准一项植入性的反应性电刺激器来治疗难治性癫痫。通过在对放置于癫痫灶脑区的内深部电极记录到的电活动进行监测，在探测到患者特异性的癫痫样放电时，触发刺激器给予电刺激，从而终止发作。该方法可作为某些难治性癫痫外科治疗的替代方案。

       新的治疗方向-光基因技术

       近年有研究报道了利用光基因技术来治疗癫痫的可能，在大鼠皮质卒中模型，继发丘脑损伤致癫痫发作，导致上传至大脑皮层的抑制功能下降，丘脑抑制性网状神经元兴奋性增加，从而导致丘脑内神经网络过度兴奋，产生癫痫样放电，致临床发作。采用闭环神经刺激的方法，探测癫痫样放电进而触发光基因刺激丘脑，使发作终止。在该模型中，黄光通过光纤传输至颅内，刺激表达视蛋白NpHR的神经元，达到终止发作的目的。光基因刺激技术可以对神经元进行细胞特异性的兴奋或者抑制性调节。可能作为难治性癫痫潜在的治疗手段。

       以上是本次讲座全部内容，  癫痫中心为癫痫患者和家属提供最准确前沿的诊疗信息和护理康复指导。为癫痫患者和家属提供最准确前沿的诊疗信息和护理康复指导。