第三章 皮肤外科就医者的心理和美容心理咨询

_______________________________________________________________________________武汉市第三医院皮肤科彭才智

皮肤及体表器官的异常与患者的心理变化

皮肤外科就医者的动机和心理类型及特征

体像障碍与治疗

皮肤外科受术者的术后心理

皮肤外科手术对象的选择

皮肤外科美容心理咨询

从人的心理发展过程分析看，先天或后天造成的外貌异常会影响人的性格和个性的正常发展。每个人的内心都有着对自己身体的影像，它是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿势和感受的总和。在心理学上称为体像（body image），它是人类个性和行为的关键。人在童年时期，随着身体的发育，自我体像会逐渐形成，由于身体特别是面部畸形或皮肤美容缺陷的人，在受到周围的不良刺激，在体像的形成过程中与真实的体貌就会产生偏差，心理就会进一步失去平衡。改变自我体像就有可能改变一个人的个性和行为。

一般认为自我体像的形成是在3岁左右，因此对患儿的畸形或缺陷进行矫正，有益于患儿的正常心理的发展。学龄前的儿童较多关心的是四肢的畸形，学龄期的儿童则会更多的关心面部的畸形，青春期是一个敏感的时期，青年期是求学、就职、恋爱、婚姻等人生的关键时期，常常因容貌上或是面部皮肤上的很小的缺陷而忧虑不安。中年以后的患者，一般对先天性畸形有了耐受性。中老年一般对意外伤害损容的要求进行皮肤及体表器官的美容成形的较多。

多数研究认为面部的畸形的轻重程度与患者的心理异常程度无关。心理异常的程度与个人的感受性和心理的承受能力以及社会和环境的影响有关。有的面部的畸形或缺陷很轻微，但也会给患者带来很大的心理影响。如面部痤疮后遗留的凹陷性瘢痕有的很轻微，有的患者感到心理负担很重。同样的面部缺陷的患者，有的即使周围的人取笑他，也并没有形成心理异常，而有的患者心理反应就很强烈。而有的求美者所说的身体缺陷，在自己看来很明显，而客观检查后完全在正常范围之内。有的称之为畸形恐怖症。对于那些畸形轻微或神经症及早期的精神病人，通过外科手术来改善是危险的。

外貌的缺陷有的是先天的原因，有的是后天的感染、外伤等原因所致。先天性缺陷的患者只要向他们说明，医生尽了最大努力由于目前医疗技术所限，术后的结果不可能和正常人完全一样，但会得到明显的改善，患者对术后结果都比较满意。对于后天形成的畸形或缺陷的患者，往往对手术抱有不切实际的幻想，希望恢复到伤前的外貌。

男患者比女患者更容易形成心理异常。男患者要求美容手术的情绪障碍严重，临床上常见到一些男性患者自身缺陷和畸形不十分明显，而个性异常却很显著。男性患者术后的心理改善也没有女性明显。

皮肤外科医生除了治疗皮肤良恶性肿瘤，还会碰到一些没有疾病而仅仅要求美容修复的患者。人们要求美容手术的动机是很复杂的。有的患者单纯就是为了美容，有的患者是为了恋爱和婚姻，有的是因为职业的需要如演员，有的是因为生活习俗的改变，对不丰满的胸部隆乳，有的是为了顺应环境，如适应一些西方社会的审美观和美容方式，有的是为了模仿某一位明星，有的是看到同事或朋友作了美容手术变得容貌变美等，有的是为了解除心理负担，如受迷信的影响苦相脸、招风耳等，有的是因为变态心理而要求手术。一般来说，美容手术动机明确，要求合理的，只要手术后容貌有所改观，满意率较高；而动机模糊不清的，成功的手术患者往往不满意。

一般来说，要求美容手术的求美者可分为以下五种心理类型。

一、单纯美容型

求美者存在不同程度的缺陷和畸形，期望通过手术治疗改善容貌，要求常能切合实际，属正常心理。

二、强烈意识型

对身体的缺陷或畸形心理负担重，期望能尽快通过手术改善容貌，能够正视现实。

三、夸大缺陷型

对身体的微小缺陷过分夸大，期望手术能够尽善尽美。

四、心理障碍型

不仅存在容貌上的缺陷，而且有不同程度的心理障碍，往往会把工作、生活中的一切不幸归罪于身体缺陷，不能正视社会和现状。

五、精神病态型

主诉自己有这样或那样的缺陷，强烈要求手术改善，心理出现病态反映。

对于夸大缺陷型和心理障碍型手术的同时应做心理治疗。对于精神病态型的患者应以心理治疗和精神治疗。

一、体像的概念

体像（body image）是个体对自身躯体外形的自我认知。

P.Schilder于1932年首次介绍了体像的概念，体像也称身体意像、自像、身像等，是人们对自己身体的心理感受，是对自己身体的姿势和感觉的总和，简言之，是个体对自己所给与的美丑、强弱等主观评价。广义上的体像从对形态的审美价值评价，扩大到与身体有关的身体语言，如身体动作、姿势、面部表情等起表达情感和交流作用的非语言系统等。

人们总是在寻找自我体像和真实的自我形象之间的平衡。在一些原始文化中，人们为了遵从其民族或习俗的规定，在一定范围内自己的身体上形成永久性的损害，如西方男女的割礼等，东方的面相学认为耳大有福，而西方人认为耳大愚蠢。身体的某一部位特征代表者家族的象徽或代表着财富等。体像也随着社会的发展和习俗的变化而改变。体像的改变取决于我们自身的态度、感觉和经历。在古代燕瘦环肥的变化，有平胸到现代人对丰满的乳房的要求以及到了夸张的程度，都受到了审美观和时代潮流的影响。改变了人们自身形象就改变了一个人的自我体像，也会改变一个人的未来。美容外科是改变自身形象的一种永久性和创伤性的手段。

因此，体像是心理学、精神病学领域应用十分广泛的概念，是人格理论的重要组成部分。体像和关于体像的理论是美容基础理论的核心内容。

二、体象障碍

体像障碍(body dysmorphic disorder，BDD)则指个体对自身躯体外形认知的歪曲，即客观上身体外形并不存在缺陷，而个体想象出自己的缺陷或仅仅存在轻微的缺陷而将其夸大，并由此产生心理痛苦的心理病征，又称为躯体变形障碍或变形恐怖症 (dysmorphophobia)。

中国精神病分类方案与诊断标准第三版 (CCMD-3)将此病归入躯体形式障碍，国际疾病分类系统第十版 (ICD-10)将其归入疑病障碍，美国精神疾病分类与诊断统计手册第四版修订版 (DSM-IV-TR)将其作为独立的疾病，称为体像障碍。诊断标准如下：①持久地对自身外貌持有偏见，认为外貌具有缺陷若外貌的确有轻微异常，患者明显的过度关注这种异常。②这种偏见引起I临床上明显的痛苦或社会功能、职业或其它重要方面的功能受损。③这种偏见不能用其他精神病来解释 (如神经性厌食对于体型和体重的不满意)。

BDD多起病于青少年，多为慢性病程。一般认为，BDD发病率与性别无关，但是男女关注的部位不同，大多数的人除了关注皮肤、毛发、鼻子等外，男性患者更常合并物质依赖和单身，男性多关注身高、外生殖器等。女性患者更常合并焦虑和社交恐惧症，而且主要关注部位在臀部、大腿和乳房以及体重等。

BDD病人对自己外表的某些部位持有想像的或过分夸大缺陷的先占观念，表现为对这些缺陷的厌倦、反感、羞耻，经常深受这些观念的折磨，丧失正常思维而不能思考任何事情，他们经常抱怨“缺陷”，如皱纹、斑点、瘢痕、面型不对称或比例失调、头发异常 (包括害怕秃头)等。常见的先占观念发生部位是：面型不对称或比例失调，如鼻子过小，形状不满意；雀斑或痣太大或遭人注意；痤疮粉刺；微小的瘢痕或擦伤；面部或躯干上太多的毛发；脱发、秃头；乳房／胸部的大小；肌肉太小或无力；生殖器形状或大小等。其中牙齿／头发和皮肤是青春期对象重要的关注点。有些患者主诉很模糊，例如认为自己的面孔“滑稽可笑”。

BDD患者由于有低自尊而需要通过一些自认为有魅力的仪式行为来确定自身，或有回避行为。这些行为包括；在镜子前反复检查他们的外表或回避镜子，与其他人比较他们所感受的缺陷，不断的从其他人身上获得保证他们的缺陷是“正常”或“不那么坏”，过分的修饰 (如用假发，使用化妆品)，病人寻求皮肤科或化妆品来纠正他们所感受的缺陷，患者每天花在感受和处理这些缺陷的时问超过 1小时。BDD患者由于害怕人们指出他们的缺陷而回避社交，有的表现逃学或不工作或呆在家里不出门，他们经常难以与同事、家人或配偶保持亲密关系。一般来说，BDD病人不结婚 (3／4)，由于执着的关心自身缺陷而导致工作能力和工作业绩下降 。抑郁是 BDD最严重的合并症之一，且是BDD的结果，29％的 BDD患者企图自杀，有脸部感受缺陷的女患者更易自杀。

BDD患者常合并其它疾病或症状，如强迫症抑郁症，妄想和社交恐惧症以及进食障碍等。在最初诊断 BDD的病人中，30％符合强迫症诊断标准(Phillips，2000)。BDD常是其它重性精神障碍，如精神分裂症、抑郁症、器质性脑病综合症的症状(PHillips等，1991)。此外，BDD可与多种人格障碍共病，尤其以 Schneider所指的敏感性人格障碍多见，其他还包括强迫性、分裂样、自恋型或混合性人格障碍 。。。Phillips(1997)发现，约有 60％的BDD的患者合并抑郁症状，62．5％的 BDD患者合并焦虑症状。Rauch等 (2oo2)在美国的研究表明，BDD患者中，11％ ～12％合并有社交焦虑，78％有自杀念头，27．5％有自杀行动。

三、体像障碍的治疗

治疗目的是消除或减轻症状、防止复发和并发症的出现。方法包括药物治疗、心理治疗以及手术-心理治疗，手术包括美容外科手术和皮肤科治疗等。

1、药物治疗

常用药物为选择性5一羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂 (SSRIs)，包括氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林等。尽管有不少研究表明SSRIs对BDD病人有效，然而SSRIs对BDD的治疗作用尚未被FDA认可。通常SSRI用于治疗 BDD时比治疗抑郁症时剂量要大一些。其他药物如曲唑酮、碳酸锂、苯二氮革类、三环类(包括氯丙咪嗪)和抗惊厥药对 BDD疗效甚微或无效 (Rivera等，2001)。BDD被认为是一种慢性病，需要 SSRIs长期维持治疗，美国精神病学会建议病人每年至少看 3～4次医生。大约53％的BDD患者在停止治疗6个月内复发。由于越来越多的研究显示低剂量药物维持治疗有高的复发率，故推荐在治疗开始和维持治疗期间处以同样的药物剂量。

2、心理治疗

心理治疗也称精神治疗，是以心理学的理论为指导，应用心理学技术和方法解决心理问题的过程。心理治疗一般应由心理医生实施，以良好的医患关系为桥梁，通过言语的和非言语的治疗性交往，以达到促进机体的各种功能的效果，增强患者免疫抗病能力，改善患者的病理心理过程，减轻或消除其情感障碍和其他精神症状，并改善其不能适应环境、不能接受自己的行为模式，促进人格的成长与发展。广义的心理治疗也可以理解为通过心理活动治疗患者的精神症状和躯体疾病的所有过程。心理治疗中的所谓言语治疗交往是指医患之间以语言、经验、知识，配合手势、姿态等表达形式进行沟通的过程。心理治疗中的所谓非言语治疗性交往是指医患间通过情绪、情感及行为，甚至借助仪器、设备进行沟通的过程。

心理治疗的方法繁多，主要包括3大类，精神分析治疗、行为主义疗法和人本主义疗法。其他的心理治疗方法可以看作是这些疗法的派生物和结合物。

心理行为治疗尤其是认知行为疗法，或行为矫正治疗被推荐与SSRI同时治疗BDD患者。此外，系统脱敏疗法、暴露疗法、自我对抗技巧和认知想像疗法也被应用于BDD患者。一些研究宣称单独行为矫正疗法也有满意的效果并强烈建议家庭成员、配偶或其他重要成员和患者一起参与治疗，因为与病人有密切关系的人通常同意病人的认知缺陷而强化病人的错误信仰与行为。同时加强病人和家庭成员的健康教育也很有意义。

3、手术治疗

美容外科手术治疗可能有潜在的益处或根本没有益处。Tignol等对外表有轻微缺陷而要求美容手术的 24例患者进行了5年的随访，他们中有 10例是 BDD患者。结果发现，7例接受整型手术的BDD患者有 6例仍是 BDD患者，且存在严重症状与合并症。到皮肤科和美容外科治疗的患者被认为是最难治疗的病人，他们经常再三要求专家保证、不信医师的劝告、不相信进一步手术干预是不必要的。这些病人因不满意治疗结果而常导致医疗官司，出现类似于偏执狂 (好诉讼)样表现者并不少见。因此，对怀疑有 BDD的病人进行完全的会诊与讨论，如在计划外科手术前，请精神科会诊也许具有保护性意义，对有不切实际的手术期望和病态求术动机者更应推荐给精神科医生。

4、手术-心理治疗

此方法由 Edgerton于1991年提出。他们对100例有较严重心理障碍的整形美容就诊者实施手术-心理治疗，即在心理治疗基础上施行手术治疗，有 87例在手术后接受了平均 6．2年的随访，其中 82．8％的患者心理状况有明显改善。Bolton等对接受腹部整形手术的30名女性进行术前术后心理治疗，发现她们在体像满意和性接触方面明显改善，但患者的一般心理功能 (自尊，生活满意度等)没有任何变化。

四、病程与预后

BDD被认为是一个慢性疾病。BDD患者的就医过程常从内科医生到皮肤科或整形科医生，最后才到精神科医生，起病后平均 6年才去看精神科。一般认为，BDD患者如能同时接受充足、恰当的药物及心理治疗，其预后是好的。一些未经治疗的患者可能发展成妄想或变得更抑郁甚或 自杀。另外，在治疗有妄想的这类患者时，如与患者的妄想争论有可能会使患者变得更抑郁。影响疾病预后的因素有：①发病诱因：如有无被虐待史；针对发病诱因治疗，预后相对较好。②病程长短：起病后及时就医，得到精神科专业治疗者预后好，病程越长，疗效相对越差。③自知力：对疾病有自知力者接受药物和心理治疗的动机高，预后较好。④合并症：合并抑郁、焦虑者自杀观念和自杀企图率高预后差； 合并妄想的病人对SSRIs疗效好。⑤治疗依从性好者复发率低。

接受美容手术的患者，术后由于容貌的改变，心理也有一个自我调整的过程，由于无法确定整形后的外貌如何，或对改变了的外貌不适应及周围人的态度等，部分患者会出现情绪的紊乱，表现为明显的焦虑、忧郁、失眠、易激动、害怕孤独以及对术后的换药过度敏感等。由于身体上的变化，体像也要随之改变，在这段时期医生应关注患者，安慰病人，使之调整好心态尽快康复，恢复自信。美容手术的目的就是要改变一个人的心理状态。

美容外科病人心理特征可分为以下四种类型。

一、被动依赖型个性

多是比较顺从的患者，相信医生并有一定的依赖性，术后由顺从变为完全的依赖。

二、固执强迫型个性

此类人特点是保持有规律的生活。术后由于强烈的压力而不能控制时就会以某些小事为借口如打破了他们的生活规律，来发泄内心的情绪，而且还要别人承认他们的发泄是正当的。

三、自恋型性格

看重自己的天生的容貌，他们认为自己的外表胜于一切，只要凭自己的魅力就可达到目的。任何手术都会引起他们的不安，术后会发生抱怨和不安，医生必须表示极大的耐心，经过一段时间的烦躁不安后，会转而夸耀手术的效果。

四、妄想型性格

由于手术的精神压力，妄想的倾向就会显露出来，他们会向医生提出种种不合理要求，进而攻击医院，如要求在医院住长一点、费用低一点，埋怨病房脏、护士不好、手术是助手做的等等与事实不符的情况。这种病人应告诉他住在医院的确切时间，给予其他事实和手术后的各种措施以缓解其恐惧不安的精神。

一般来说，成功的美容手术必须具备以下3个条件：1、术后容貌和形体的改变符合国情民俗。2、手术满足了受术者美化自身的爱美心理，并且获得社会的承认和赞许，受术者和第三者都满意。3、术后形态既符合人体美学标准，又与受术者性别、年龄、身份、职业等背景相符，手术者满意。如有以下情况之一，皆可认为手术失败：1、尽管手术无论是在技术上还是用美学标准来衡量都是相当成功的，但是受术者或第三者不认可。2、手术未能达到美化容貌与形体的目的。3、手术出现毁容的并发症、后遗症。

大多数术后患者对手术后的结果是满意的，但许多情况下尽管从技术上来说是相当成功的手术，也可能导致患者对结果的不满意。这主要由三方面因素决定的，受术者因素和手术医生因素以及他们之间的相互关系。

受术者因素：包括受术者的个性结构，对手术结果过高的期待等等。中年人特别容易对术后结果不满意，所以一般把鼻整形的年龄限定为35岁，认为超过这个年龄的人会对鼻外形的改变不适应。青春期受术者的身体各方面在起变化，美容手术改变的外貌很容易结合到其自身的变化中去。

医生的因素：包括技术方面的和医生的主观感觉两方面。技术上的错误自然会引起受术者的不满。医生和受术者在对待结果的判断上往往不一致。美容手术成功的标准是受术者自己是否满意，而不是完全取决于外科医生所做能完成的工作。由于社会的发展及各种因素的影响，人们对美的看法是不同的。例如有些妇女常以各自的文化观念上的美的概念为标准，而不是和其他妇女相比较来考虑是否异常。美容手术医生，应该按受术者提出的美容要求来施行手术，而不是按照医生自己对美的标准进行手术，这样就能避免产生不满意的受术者。

医生与受术者之间的关系可分为三种。第一种，主动与被动的关系，如昏迷的受术者任凭医生处理；第二种，指导与合作的关系，如医生指导患者术后应注意事项，避免或减少并发症。第三种，相互参与的关系。美容外科医生与受术者应相互参与，共同商定手术方案。医生手术前应患者建立良好的、相互信任的关系，术后患者就不会有过多的挑剔。具有一定的心理学知识、同情受术者并与其仔细交谈取得受术者完全信任的医生，才能发现受术者要求手术的真正动机和期望。一些要求过分、忧郁、多疑的受术者。常会引起医生、护士的不耐烦，而医生、护士的不耐烦，又会加重受术者的忧虑。因此，医患之间的良好关系对受术者更为重要。医生要尊重受术者的要求，要在术前而不是在术后使其充分了解手术所能达到的限度，在告诉受术者伤口愈合和疤痕成熟需要较长时间的同时，还要告诉患者心理的创伤的愈合也需要一定的时间，这对预防受术者对结果不满意是很重要的。

一、手术是一门有缺陷的技术服务

医学是一门在紧迫情况下应用的、基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术。它具有技术受益者与受害者同一的特点，在发展过程中产生缺陷放大和缺陷累积效应。随着医学技术自身能力和有效性的大幅度提高，其自身安全性却是下降的，但这是人类为了摆脱病魔对生命健康的威胁而必须付出的代价。

医学本身是一门存在自身缺陷的技术。是药三分毒。无论药品或手术，都会对正常人体带来或多或少的不利后果，有的是可逆的，有的是不可逆的，越是复杂尖端的技术，其危害性就越大。有时我们为了期待的术后效果而进行手术时，也会带来我们所不期望的后果如严重的手术并发症。有时还会出现医疗意外损害。由于高难度技术的发展和增加使操作者犯错误的几率增大。基于人总是会犯错误这一基本判断，逻辑上应是两害同存取其轻，属于紧急避险的范畴。皮肤外科的恶性肿瘤的手术治疗需要权衡利弊，而美容手术的对象是正常人，要把握好手术的适应症和预防手术的并发症，皮肤外科的美容手术走向微创或无创也是必然的。

二、预防和减少医疗事故和纠纷的发生

1、履行手术前的法律文书。

医疗行为已经从传统上的生命伦理范畴，逐步过渡为法律范围。特别近年来医疗事故和纠纷增多，尤其是美容手术的医疗官司已成为了社会的热点。通过术前的咨询选择了合适的手术患者后，履行手术同意书的签字是必须的。

虽然世界范围内通行手术前签字，但在国内法律上尚未有明确的条文规定，在国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二章第十一条中写到：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询：但是应当避免对患者产生不利后果。”术前签字在一定意义上起到在医疗诉讼上预防违反法律规定的说明义务的作用。在实际的医疗诉讼中有没有签字有相当重要的作用，如果没有签字，将使医务人员处于相当不利的地位。而且，术前不管怎样口头说明。没有文字记载法律也不予承认。

另一方面，术前签字不是生死合同，并不能成为医师的免责理由，发生医疗纠纷时，医师照样不能免脱所有的责任。一旦发生医疗诉讼，根据术前签字可以明确医师是否尽到说明的义务，是否将可能的风险告之病人，是否侵犯患者的知情权，并由此推断医师的知识与技术水平。因此，在相当程度上签字是法律要求的一种形式，应引起足够的重视。

2、努力学习提高业务水平，严格遵守医疗卫生法律、法规及规范，为患者提供安全优质的医疗服务，尽量避免各种副作用和并发症的发生。如果并发症难于避免，就应术前充分沟通，取得患者的理解与支持。

3、掌握好美学—心理—社会的适应症。要高度重视与求美者之间的相互沟通，必须了解其真正的求美动机，帮助患者提高审美能力，同时降低求美者的美容期望值；掌握求美者的人格类型，对于不成熟，缺乏审美认识者暂不手术；经过多次咨询，求美者对手术的期望值较实际者，对手术过程与可能达到的效果及其并发症有相当的了解，美容医师凭借自己的临床经验，有相当把握的可予手术；对于人格偏执者，应请精神心理医生诊治，避免为之行手术。

4、术前建立良好的医患关系，建立相互参与的医疗模式，尽可能建立求美者对术者肯定的定势。努力作好与患者及其家属的沟通，沟通应有理有节，严肃认真，体现医务人员的道德修养，切忌骄傲自满而掉以轻心。对于已经充分说明，仍不能有效沟通者应延迟或不予进行手术。术前进行切口设计、手术步骤、术后效果的沟通，充分调动受术者参与手术，术中按美容外科操作的无创原则，精细操作，完成手术后让求美者通过镜子观察手术效果，必要时术中进行适当的改正。

5、美容手术实施前应对最坏的结果及其对策有一定的了解，如隆鼻最坏的结果是不得不将假体取出，患者花了钱达不到要求，但不会比原来更坏。各项医疗行为应根据患者的社会、文化背景和人格特征，充分考虑其承受能力，包括心理上、生理上、经济上和对医疗后果的承受能力，如手术毁形、难免复发、瘢痕遗留、不能从事正常工作等的承受能力。

6、加强术后综合治疗和护理。美容术后恢复期受术者处于心理焦虑期，医护人员应倍加爱护，亲切关怀，说明恢复过程，使受术者克服焦虑，以平静的情绪较顺利地度过恢复期，并进一步端正其审美认识。术后定期随访，及时发现并发症，及时处理。

7、病史记录尽可能详细，努力作好各项医疗文书的书写，管理与保存工作，严禁涂改与丢失。各项医疗文书应符合法律要求。

8、美容医生要相信自己的直觉和第一印象，在临床工作中对面临的手术风险要有一种本能的、下意识的知觉与反应，并在日常工作中不断培养。就象足球比赛，面对飞来的球只能凭日常训练中养成的球感和下意识的反射临门劲射，一脚定乾坤。凭直觉感到有问题，对自己不喜欢的患者，不管理性分析的结果如何，都应推迟或拒绝任何美容手术。

三、皮肤外科美容手术对象的选择

皮肤外科的美容手术不同于皮肤恶性肿瘤的手术治疗，因此，手术对象的选择尤为重要。实施美容手术的患者在躯体上是正常人，心理上可能存在着疾病，术后的效果对医生和患者都很重要。为了达到术后满意的效果，除了提高技术水平，预防手术的并发症等，术前的美容心理咨询非常重要，凡具有下列条件之一者，应考虑不为之作美容外科手术或推迟手术。

1、主诉动机模糊，即对手术要求说不清者。

2、寻找外表容貌完美，要求过高者。

3、以明星照片为标准要求手术，把手术视为儿戏者。

4、手术非出于本人需要，而是因别人劝说或为使他人高兴者。

5、因情绪或生活中的挫折而突然决定要做美容手术者。

6、有多次美容外科手术者，对先前的手术医生不满意者。

7、把解决生活中的困难寄托于美容外科手术者。

8、男患者及中年人中要求美容外科手术者。

9、有精神病史者。

随着社会进步和生活水平的提高，皮肤外科医生会接触越来越多的美容需求的患者。在这些患者中，大多数单纯求美者可能存在着程度不同的心理问题，皮肤外科医生可以通过心理咨询与患者进行沟通，不仅可以帮助就医者解决心理问题，还可以使术者选择合适的手术患者，提高美容手术的成功率和减少医疗纠纷，建立良好的医患关系。

咨询是指一种信息交流 、劝导理解、忠告建议的括动，求询的一方称为来访者，供询的一方称为咨询者。心理咨询是专业心理咨询工作人员运用心理学的理论与方法 ，通过良好人际关系的建立，对来访者的心理问题提供专业帮助，促进来访者心理健康和个性充分发展的过程。我国心理学界一般认为，心理咨询是咨询者依据一定的理论，采用多种不同的技术、技巧和方法，包括指导、劝告、讨论、测验、解释等，以帮助来访者解决心理障碍的、咨访双方互动互助的过程。美容心理咨询是美容心理咨询医生和求美者通过心理咨询的技术和方法解决容貌审美的心理问题的过程。一般的美容咨询包括一切与美容相关的咨询活动．诸如美容技术、美容种类、各种美容手术的适应症等等，它的对象可以是美容受术者，也可以是希望了解美容业的非美容受术者。美容心理与咨询的特点在于其心理性，它的目的在于帮助那些在容貌审美方面存在心理问题。以及接受美容前或接受美容手术后有心理不适应的人。具体地说，它包括四种对象：自我体像认识错误者 美容手术前有不良情绪者 ；接受美容手术后不适应者；希望通过心理调节达到美容效果者。美容心理咨询只能解决心理问题和较为轻度的心理障碍，如果求美者有严重的心理问题璋 涉到人格和严重的心理障碍，需要借助于专业的心理治疗。

一、心理咨询的意义

1、使患者形成正确的自我体像，促进心理健康。

多数求美就医者或多或少存在对自身容貌的不满，也就是说有或多或少的心理问题。对这些求美就医者来说，缺陷不仅仅是生理学上外表的缺陷，而且也是外表缺陷对心理发展历程形成的心理问题。通过心理美容技术改善来访者对自我体像审美评价，提高自我体像的认识能力。引导人们正确的求美行为。认识自我是最困难的，人们对自己外貌的认识、评价也存在不符合实际的情况。尤其是对自己窖貌的某些缺陷或不协调．由于过分的注意而造成自我体像的错误认识。往往会夸大相貌上的缺陷和不协调，影响心理的健康。通过美容心理咨询，可以纠正这些认识偏差，形成正确的自我体像，促进心理健康。

2、使患者树立正确的审美观，建立良好心态。

作为独立的美容技术(即精神美容或心理美容)。有一些人实际上并没有真正的容貌缺陷或不协调。也不存在容貌的心理问题或心理障碍。通过美容心理咨询可以更好地认识人体的美，进行适当的心理调节，进一步提高自身的人体审美能力，建立良好的自我本像意识，意识上的美感经由心理作用生理，使得内在的美转化为外在的美。对有些不适合手术的病人，要求对他们实施心理疗法，以非手术的方法解除心理负担。通过心理咨询帮助患者作出合理的选择，通过心理治疗可以使那些心理敏感的美容求美者建立信心，从而避免不必要的美容手术，也避免不期待的新的烦恼。

3、作为美容手术的辅助手段，达到满意的术后效果。

美容受术者主要是想通过手术解决容貌的缺陷或容貌的不协调问题。然而，大多数的美容受术者有不同程度的心理问题或心理障碍。如果这些心理的问题或心理障碍不能得到有效的疏导，对手术效果的影响是很大的。因此，要达到术后满意的效果单靠手术刀是不能解决问题的，术前的心理咨询是必要的。我国美容医学界有不少学者研究过美容受术者心理状态对美容手术效果的作用．比如何伦在《美容医学心理学》一书中就专门分析了受术者的心理反应对手术效果的影响。有时从医学的角度看来是成功的手术 ，受术者却不予以认同。在美容手术前后，引导患者做必要的美容心理咨询可以提高美容手术的审美效果。

4、为术者选择合适的患者，减少术后的医疗纠纷。

对一些存在一定程度的心理障碍的病人是否进行手术，是一个十分棘手的问题 ，没有精神心理专家的参与，美容医生很难做出恰当的决定。通过术前的心理咨询与患者建立良好的沟通，医生可以选择合适的手术患者，通过术前的心理咨询和疏导，使患者有了正确的审美观和良好的心态和自我认知，术后才会有一个满意的效果。

二、心理咨询的方法和技巧

与美容就诊者会谈是进行美容心理咨询的基本形式和手段。一般来说，会谈是一个咨询双方信息交流的过程。通过咨询双方的信息交流来对彼此的认知、情感和和行为产生影响的。会谈包括听、说、看、演四个途径来进行。听和说是用言语进行交流，这是最直接、最基本的会谈途径；看和演是用体态的语言交换信息．包括面部表情、形体协作、声音特征、空间距离及相对角度 、深酞等。会谈包括倾听和询问两个最基本的部分。在倾听和询问时，要做到态度认真、耐心引导、提问适当。一方面注意解读来访者的体态语言，另一方面要重视用体态语言表达自己的态度和情感。

1、对受术者的心理评估与诊断

由于美容受术者是心理问题的多发人群，必须对其进行相关的心理学评估与诊断。严格而论，对任何一名受术者均应了解其心理状态。希波克拉底（Hippcratis）说过：了解是什么样的人，比了解病人患什么病更重要。这就是说，要了解就医者的心理活动核人格特征。单靠手术治疗而忽视求美就医者的心理因素，则不能作好美容医疗工作，这一点对美容医师来讲尤为重要。对有心理障碍者要进行心理治疗和护理，而心理治疗和护理的关键在于对其心理状态、动机、需要、人格特征等心理要素的把握，心理诊断的目的就是收集这些资料，以便准确地了解美容就医者的心理，并对其作出相应的心理治疗或护理方案。对少数心理存在严重障碍的受术者，应该给予明确的心理诊断，避免错误的实施美容手术。

2、术前的心理疏导

术前心理疏导的主要任务有3个方面：①降低求美就医者的期望值。由于术前的期望值对术后的满意度影响极大所以术前降低其期望值的心理疏导工作显得十分重要，并且要为术后的失望作好心理疏导准备。特别是对于自恋型者，更要重点疏导，因为此类就医者开始时容易对手术存在理想化心理，后来又容易失望。不少求美就医者对医学美容不同程度地存在一种幻想，似乎美容医学无所不能，能将一切丑陋化为美丽。美容医师应特别注意科学与真实地宣传美容医学的实际功效，纠正求美就医者不切合实际的幻想，如果得不到纠正，宁可拒行手术。②调整美容就医者的情绪。美容医学，特别是美容外科措施对就医者时一种心理刺激大多数人对手术又惧怕和顾虑心理。临近手术时，其心理负担加重，情绪紧张，焦虑恐惧，甚至座卧不安，夜不能眠。医学美容工作者应该针对以上失常的情绪作好心理疏导工作，特别要善于解释说明，使就医者心中有数，消除顾虑和其他一些不良心理。③对手术必要的说明。有些美容就医者对美容医师过分信任，术前表现出心理十分轻松这一现象提示，就医者可能对手术的并发症以及一些其他意外缺乏足够的认识和心理准备，一旦手术出现问题往往无法应对，对曾信任的医师万分抱怨。因此，美容医师对手术可能出现的情况在术前作出说明。绝不能因为求美就医者的信任而对他们随意作出保证。

3、术后的针对性心理疏导

术后的针对性心理疏导的任务包括3个方面：①针对手术后受术者的情绪反应，给予针对性的心理疏导；②针对受术者体像的不适应，给予相应的心理疏导；③针对一些受术者对手术效果的不满意或手术失败的具体情况，给予针对性的心理疏导。

三、对心理咨询师的要求

1、必须具有心理学专业的知识和能力。

美容心理咨询者要具备美容心理咨询的专业知识和能力。不是所有的皮肤外科医生或皮肤科医生都能做心理咨询，也不是一般的心理咨询者就能够从事美容心理咨询。美容心理咨询者应该有心理学、社会学、行为科学、精神病学等方面的基础。具备美容外科医学知识和心理咨询学两个方面的基本知识，掌握一定的心理咨询的理论、方法、技术和技巧，经过心理咨询的专业训练。如果缺乏心理咨询的基本知识和技能，咨询不仅达不到目的，反而可能会加深或引发心理问题。

2、积极维护来访者利益。

从事美容医学心理咨询专业的职称是美容心理咨询师或医学审美心理咨询师。美容医学心理咨询师的基本职责：与美容专科医师共同面对受术者，并完成受术者审美与心理咨询、心理评估、心理疏导与治疗工作。就目前的情况看，美容心理咨询还没有专门的机构，一般是由美容手术医生自己来做(从严格的意义上说，很多美容医生不是做真正的心理咨询)。在咨询的过程中，涉及到来访者是否做过手术或通过何种手术来解决其心理问题时，咨询者应该客观地考虑手术的必要性，在提出美容手术建议时，也应该尽量减少来访者的经济负担。

3、自觉为来访者保密。

美容心理咨询不同于一般的美容咨询，在咨询的过程中，为了解决来访者的心理问题，有可能会涉及到来访者的隐私，比如容貌缺陷的原因、要求做美容手术的动机或者引起容貌审美心理问题的生活事件等等，这就要求咨询者为病人保守秘密。随着人们对生命质量的更高追求，要求美容的人将越来越多，美容心理咨询将成为增进人体美感、提高人们的人体审美能力和增进人的身心健康的重要途径。

四、咨询师进行咨询时应转换医患模式

随着生物医学模式向着社会—心理—生物医学模式的转变，以及患者法律意识的增强，医师与患者之间的关系也在发生着微妙的变化，患者在医疗过程中的参与意识明显增强。

1、医师权威式（医疗父权主义）：在医疗过程中医生有着绝对的权威，将疾病演变简化为单纯的生物学行为，对疾病进行各种数据的物化处理，医师从治病的角度出发可以不考虑患者的感受进行各种医学行为。这种模式在医学的初级阶段客观上推动了医学科学的发展，但对病人的人格缺乏应有的尊重。

2、患者自主式（患者主权主义）：作为两个极端的另一端是一切听从患者的意见，由患者自行选择、决定医疗行为的模式，这种模式过分强调了患者本身的意愿，然而对于医学科学并不十分了解的普通人来讲，有时会产生反作用，对患者本身不利。这种模式类似人们在商店的商品消费模式。

3、相互尊重式（共同参与式）：在医疗过程中医患双方共同参与，医师以患者为中心，体谅疾病的的痛苦，尊重患者的人格，提供人性化的关怀；患者相信医师，尊重医师的决策，配合疾病的诊治。这种模式中要求有良好的医患关系作为医疗的前提，患者享有知情权和一定的决定权，医师有一定的自由决策权。事实上任何偏颇一方的医疗父权主义和患者主权主义都是对患者有害的，寻求患者的知情、决定权和医师的自由决策权之间的平衡至关重要。

五、与求美就医者沟通是建立良好医患关系的主要途径

众所周知，良好的医患关系是优质医疗服务的前提。这一方面要求医师具有良好的人格特质，包括正确的世界观、高尚的道德情操，良好的个人修养、精湛的职业能力，熟练的交流技巧、朴素的同情心等；另一方面需要患者密切的配合与合作态度，这与患者的文化水平、经济能力、个人修养与人生阅历等有关。

沟通是构筑良好医患关系的主要途径，沟通的主要方式包括语言沟通和行为沟通。希波克拉底曾经说过：“世上有两种东西可以治病，一种是药物，一种是语言。”。在临床实践中交谈是医患沟通的主要方式，交谈需要双向交流，医师要掌握一定的交流技巧；尊重患者的人格，不喊叫号码；就诊之初适度寒暄；患者陈述病情时，在不违背原则的基础上可以加以适度认可；倾听患者的陈述，并有所呼应；多使用一些鼓励性的语言；对儿童多加赞赏；对预后不良者加以同情；对傲慢自大者要利用其态度，先肯定对方，不卑不亢；就诊结束后向患者道别等等。

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