肺栓塞的临床表现

       肺栓塞临床表现多无明显特异性，但如果患者病情危重无法及时进行影像学诊断时，症状学诊断依据仍有较大参考价值。经典的肺栓塞“三联症”为呼吸困难、胸痛和咯血，但是临床上只有不到12%患者出现。

       呼吸困难是最常见和重要的症状，发生率为80~90%。程度与栓塞的范围相关。栓塞面积小时，可无呼吸困难，但当面积较大时，呼吸困难严重，并伴有濒死感，持续时间长，显著焦虑，是预后不良的征兆。呼吸困难起初为活动后发生，之后逐步加重。

       其次多见的症状为胸痛，发生率为70%左右，包括胸膜性胸痛和心绞痛性胸痛，以前者多见。胸痛多为轻到中度，出现胸膜性胸痛往往同时合并胸腔积液，也提示栓塞部位靠近外周，范围而较小。心绞痛样胸痛发生率为10%，低血压、冠脉痉挛、右室室壁张力增加等引起冠脉缺血，加之低氧血症，导致心肌缺氧，严重者可以出现心梗，多以右室为主。为预后不佳的表现。

       发生咯血比例不到30%。最多见的原因是出血性肺不张，少数是肺梗死。出血量一般不多。如在治疗过程中出现咯血，一定要注意区分是病情加重还是抗凝溶栓药物的并发症，两者处理原则完全相反。

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       晕厥可以是唯一首发症状，多表现为一过性意识丧失。如果是休克引起的晕厥一般提示预后不良，部分患者可以发生猝死。要特别注意与其他引起晕厥的疾病鉴别，如神经源性、心源性和血管源性，因为以晕厥为表现的患者中，肺栓塞不足1%。

       50%的肺栓塞合并深静脉血栓形成，其表现为：突发的单侧肢体肿胀、疼痛、浅静脉曲张等等，而患肢的肿胀多呈现为非可凹性的肿胀，局部的皮色可以稍红，温度可以较另一侧略高，而根据血栓形成的部位不同，肿胀的部位也会有差异，如果在髂股静脉血栓形成，则整个患侧的肢体肿胀，若发生在小腿静脉丛的血栓，则肿胀仅局限在小腿，而下腔静脉血栓形成的病人，两下肢均会出现肿胀。患肢疼痛常在静脉血栓形成部位会有压痛，所以下肢的检查以小腿的肌肉、腘窝、腹股沟下方等是否有压痛点为主。另外，浅静脉曲张属于深静脉阻塞引起的浅静脉代偿性的扩张，是下肢静脉血栓形成后遗症的一个表现。

       可通过简单测量双侧下肢的周径来判断，周径相差1厘米有诊断意义，大小腿周径的测量点分别为髌骨上缘15厘米，髌骨下缘10厘米处。另外，浅静脉曲张属于深静脉阻塞引起的浅静脉代偿性的扩张，是下肢静脉血栓形成后遗症的一个表现。