中药治愈乙型重型肝炎合并药物性肝损害1例(续)

2008年5月26日六诊：首都医科大学附属北京佑安医院中西医肝病科杨华升

患者卧床3个月，下肢大肉已脱，无力行走，舌脉大致同前，上方加淡豆豉15g，山药30g，滋脾阴兼透郁热，3付。

2008年5月30日七诊：

腹中灼热感消失，脉沉细无力，舌紫暗，苔心黄厚。脾胃俱虚、痰瘀互结。予瓜蒌薤白半夏汤、栀子豉汤、左金丸、失笑散加味。

清半夏30g    全瓜蒌30g     薤白15g   枳实10g

生白术30g    吴茱萸10g     黄连6g    栀子15g

淡豆豉15g    生蒲黄15g     五灵脂15g 桃仁15g

生大黄30g    黑附片30g       3付

2008年6月2日八诊：

患者无明显不适，脉沉细，舌淡紫，苔心黄厚。予八珍汤加味以扶正气。

红参15g    生白术15g   茯苓30g   炙甘草15g

当归15g    生  地30g   赤芍30g   陈  皮15g

川芎10g    桃  仁15g        3付。

2008年 6月5日九诊：

患者无明显不适，脉沉细，舌淡紫，苔薄黄。予附子理中丸、加味保和丸。

2008年6月11日十诊：

患者今日化验结果接近正常，痊愈出院，脉沉细无力，舌淡紫，苔薄白，家属要求继服中药调理，拟补中和胃法。

党参20g     扁豆15g     炒山药15g    生黄芪20g

陈皮10g     木瓜15g     鸡内金6g     炙甘草10g

草果10g     黄连5g      生蒲黄10g    五灵脂10g

茯苓30g     白芍10g         14付。

本案体会

1、关于经方的使用：

经方的疗效确切能治重病是不用说的，著名老中医周凤梧先生说过“经方如千钧之大弩”，个人体会一旦正确使用确实疗效非凡。运用经方辨证准确辨证固然是第一位的，但经方的用量和比例也是非常重要的。关于经方的药物剂量之比遵照原方，岳美中等老中医曾经强调过。但经方的用药剂量笔者认为也必须强调。汉制1斤近似于250g，汉制1两则约合15g。《金匮要略》大黄硝石汤原方大黄、黄柏、硝石各四两应合各60g左右，因用芒硝代火硝恐其过于寒凉则减半，故一诊用方基本遵守仲景原量。中药的煎煮方法也值得高度重视。仲景原文中说：“上三味，以水六升，煮取二升，内硝更煮，取一升，顿服”。可见原方量虽大但还是顿服剂量，另外大黄不但不后下还要久煎。大黄久煎则泻下之力较若而活血解毒之功较强，火硝虽性亦寒凉但较芒硝则差很多，所以大黄硝石汤并不是象大承气汤一样的竣下剂。按张锡纯考证，金匮中硝石即火硝也即KNO3,其性《医宗金鉴》云“于苦寒泻热之中，而有燥烈发散之意，使药力无所不至，而湿热悉消矣”。火硝原为民间制作爆竹所必用，乃寻常之物，但现今医生多视为剧毒之物，观仲景用至四两应无太大毒性。由于医生多畏而不用，又兼其能助燃，故目前药店及医院均不备火硝，则使一治疗黄疸的重要药物被埋没。

2、关于临证的胆与识

中医能够治疗危急重症，但必须有胆有识。笔者体会，不但在危重症中常出现“至虚有盛侯、大实有羸状”的虚实真假情况，即使在病情平稳的患者中，寒热真假、虚实真假的情况也很复杂，临床假象非常多。所谓“识”就是能够在错综复杂的寒热虚实假象中辨明病机。临床如果按照教科书中的辨证分型论治，则十之八九会出错。《内经》云“察色按脉，先别阴阳；谨守病机，勿失其宜”，但在临床中很多情况下明辨阴阳是很难的。怎么辨呢？《内经》说“微细在脉，不可不察”。临床症状错综复杂的情况下，辨明脉象往往具有决定性的意义。本案一诊，患者脉沉细弦略涩，辨为热毒壅滞，伤阴耗气，是选用大黄硝石汤的关键。急祛热毒是挫败病势的关键。然而辨证准确后大胆用药是取得疗效的关键，此所谓医生的“胆”。当今时代，医患关系极其恶劣，诉诸公堂者屡见不鲜，而临床用药以药典为依据及法律准绳，这就极大地限制了急救时中药的使用，束缚了中医的手脚。经方的特点是药味精而药量大，按照金匮要略的原方量，所有的药物都大大超出药典规定剂量，一旦发生纠纷，肯定对医生不利。只要辨证、用方准确，就应该放胆使用，应象《大医精诚篇》所说“不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”另外，张锡纯说“有病则病当之，无病则人当之”，烈性药物只要辨证准确是不会发生不良反应的。慢性病稳定期，医生固然可以慢慢加量，以图稳妥，但遇危急重症则应心狠手辣，否则犹豫彷徨则坐失良机，或杯水车薪无济于事。

3、关于治病的步骤

治重症需大将之勇谋，后期调理则需如良相治国，不急不躁。《内经》云：“：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”《此事难知》曰：“治病之道有三法焉，初中末也。初治之道，法当峻猛者，谓所用药疾利猛峻也。缘病得之新暴，感之轻，得之重，皆当以疾利猛峻之药急去之；中治之道，法当宽猛相济。为病得之非新非久，当以缓疾得中之养正去邪相兼济而治之。养正去邪者，假令如见邪气多，正气少，宜以去邪药多，正气药少，凡加减药法，如此之类，更以临时对证消息增减用药，仍以时令行之无忌也。更加针灸，其效甚速；末治之道，法当宽缓。宽者谓药性平善，广服无毒，惟能养血气安中”。盖为病证已久，邪气潜伏至深而正气微治，故以善药广服，养正多而邪气自去，更加以针灸，其效必速。本案初用大黄硝石汤，继则用升降散、平胃散，再继则用瓜蒌薤白半夏汤、栀子豉汤、左金丸、失笑散，后用八珍汤等调补。

4、关于患者的饮食作息

本案患者在外院治疗时，因腹胀尿少，该院主管医生让病人严格控制饮水，吃饭亦不令其喝粥，患者无奈则常食煎饼，干硬之物使胃气更伤。自来我院后常令患者食小米粥、酸奶等颐养胃气则食欲渐佳。另在外院时因终日卧床，初到我院时已起褥疮并四肢大肉已脱，笔者在患者病情好转后及早令病人进行功能锻炼，不但促进恢复并有利于增进胃肠蠕动。