高尿酸血症和痛风新研究

  一.高尿酸血症---肾病的隐形杀手   近年来，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)在全世界范围内患病率逐年上升。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，当尿酸生成增多或/和尿酸排出减少时，均可引起血中尿酸盐浓度增高。高尿酸血症是指血尿酸水平男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L。持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，表现为痛风性关节炎、高尿酸性肾病和痛风石。 高尿酸血症与肾脏疾病   2006年上海多中心调查发现1806例肾脏科住院的慢性肾脏病（CKD）患者中48%存在高尿酸血症。高尿酸血症能过度激活肾内肾素－血管紧张素系统及内皮素，损伤肾脏小动脉的自身调节，引起肾小球内高压；抑制血管内皮细胞一氧化氮生成及促其灭活，致使肾小动脉内皮细胞功能受损；进而继发肾小管间质炎性反应及纤维化。    高尿酸血症已成为肾脏疾病的独立危险因素。高尿酸血症的肾脏损害主要表现为：    1、慢性尿酸盐肾病：微小的尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质纤维化，严重者可引起肾小球缺血性硬化。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿，晚期可出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等。    2、尿酸性肾结石：占肾结石的5%~10%，尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关。纯尿酸结石对X线透光而不显影。尿酸结石沉积于肾小管间质部位，可引起血尿，阻塞输尿管易发生肾绞痛，可继发尿路感染。高尿酸血症、酸性尿及脱水尿浓缩是原发性高尿酸血症形成尿酸结石的三个主要危险因素。    3、急性高尿酸性肾病：由于尿酸急剧增加，大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积而使尿液突然减少阻塞双侧输尿管发生少尿型急性肾功能衰竭。常见于骨髓增生性疾病，白血病、淋巴瘤的化疗期、癌肿的放疗、脱水、酸中毒等。   二、 CKD中高尿酸血症的治疗策略：    1、 改善生活方式：坚持运动、保持理想体重，低嘌呤饮食，多饮水，碱化尿液。    2、降低尿酸药物的应用：促进尿酸排泄药：代表药物为苯溴马隆。能阻止肾小管对尿酸重吸收，从而增加尿酸的排泄，但在肾功能减退、内生肌酐清除率<20ml>476umol/L (8mg/dl)给予药物治疗；无心血管危险因素者，血尿酸>535umol/L (9mg/dl)给予药物治疗。   2.原发性痛风诊疗新进展 近年来，随着对痛风研究的不断深入，原发性痛风的诊断和治疗方面均取得了重大进展。在痛风的诊断方面，既往痛风的诊断主要依据1977年美国ACR提出的痛风诊断标准。该诊断标准虽有一定的敏感性，但缺乏特异性，存在一定的误诊率。关节腔内及关节周围或痛风石内尿酸盐结晶的发现或证实是诊断痛风的金标准。但尿酸盐结晶临床不易获取。 临床医生诊断痛风的主要依据为临床表现、实验室检查和影像学检查结果。但符合12条中的6条确诊痛风的敏感性为87.6%。误诊率为 19.5%。容易误诊的疾病主要为风湿性关节炎、化脓性关节炎和假性痛风。   2015年美国风湿病学会对痛风的常见症状和实验室及影像学检查结果进行了量化赋分，特别是将双源CT和关节超声的检查结果列入痛风诊断标准并进行了量化赋分，来替代关节腔穿刺，寻找尿酸盐结晶这一传统痛风检测方法，提高了痛风性关节炎诊断的准确率。   在痛风的镇痛治疗方面，除传统的秋水仙碱、NSAIDS和激素等镇痛药物继续用于临床外，IL-1β单克隆抗体和TNF-α阻断剂已开始用于临床，并写入了美国ACR痛风诊疗指南，对其适应症、用法及用量进行了严格的规定；在痛风的降尿酸治疗方面，抑制尿酸合成的新药非布司他已广泛用于临床，并取得了良好的疗效，特别适用于对别嘌呤醇过敏及慢性肾功能不全患者，其适应症和用法已写入美国ACR痛风诊疗指南；促尿酸分解药物如拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶已用于临床，也写入美国ACR痛风诊疗指南；在痛风的饮食治疗方面发现，富含嘌呤的蔬菜和豆制品并不增加血尿酸水平，一些低嘌呤含量的食品如富含果糖的水果和饮料使血尿酸水平升高；奶制品、豆制品、蔬菜、维生素C是潜在的保护因素，此外，提倡嘌呤的总量控制，而非某一食物的限制。浙江省人民医院风湿免疫科应振华