全景式‘扩张’肾动脉狭窄

原创： 陆生、Lyu（吕平） 等.    

A：肾动脉狭窄形成的原因 与心脏以及身体其他部位的血管相类似，大多数的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化（血管内壁硬化和狭窄）引起的。 动脉粥样硬化的危险因素包括： @高血脂 @高血压 @年龄 @吸烟 @糖尿病 肾动脉狭窄的少见原因见于几种罕见的情况，如血管的纤维肌性发育不良（血管内壁增厚导致的血管狭窄）、动脉炎（血管的炎症）或夹层（血管壁撕裂和分离）。 B：肾动脉狭窄的临床表现 一般而言，肾动脉狭窄并没有明显或特异性的临床表现。其可疑的征兆包括： @对治疗反应不佳的高血压 @严重的高血压发生于30岁以下或50岁以上 @偶然发现（通过常规试验或其他情况下的检测发现）一侧肾脏小于正常大小 @通常，单侧肾动脉狭窄可能与高血压有关，而双侧肾动脉狭窄常与肾功能减弱有关 C：肾动脉狭窄会导致什么问题？ 当例如脱水或出血导致循环血量减少时，肾脏的血流量同样会减少。肾脏血流量的减少会引发一系列复杂的激素反应，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统。 该激素系统的激活可以对抗低血压和低循环血量的发生。当血液流经这些血管时，肾脏便可感觉到循环血液减少。随之而来的是血液中血管紧张素-2水平的升高，这会导致肾脏的小血管收缩。 这与血液中醛固酮水平升高（另一种激素）一起促进了肾脏的水钠潴留，并用于维持血压和恢复血容量。因此，这种激素系统对由上述的血容量不足或血压降低所引起的肾脏血流量减少起保护性的作用。 这种正常的激素反应会在肾动脉狭窄导致肾血流量减少时变得异常（病理性）。在这种情况下，尽管血液量是正常的，但流经肾脏的血流量仍较少，这就会产生一种循环血量减少的信号。因此，通过刺激血管紧张素-2和醛固酮的生成，减少肾血流量，可能导致血压异常升高（肾血管性高血压）。 D：如何确诊肾动脉狭窄 数个试验可用于检测肾动脉狭窄。它们可以分为影像学检查和肾功能检测。影像学检查提供血管及其解剖结构的影像，并显示狭窄程度。肾功能检测提供了血管狭窄是否足以引起高血压或肾功能不全的信息。这些检测都各具优缺点。 常见的肾动脉狭窄的影像学检查有哪些？ 肾动脉血管造影是检测肾血管狭窄程度的最佳检查方法。然而，血管造影并不是主要的检查方法，而是只在那些微创检查提示有狭窄证据的患者中进行，如超声，CT血管造影或MR血管造影。 血管造影是最初始的步骤，其通常在治疗微创检查发现的血管狭窄的血管成形术和支架置入术中发挥最大价值。 肾动脉的血管造影与心脏的血管造影相似，并且涉及将导管插入腹股沟进入主动脉，之后被推至肾动脉的水平。这些检测通常通过腹股沟进行，但是身体其他部位（如手臂）的动脉也同样适用。注射造影剂，然后拍摄X光查看血管的口径和变窄的程度。 血管造影被认为是侵入性检查（将导管插入体内），因而由于并发症的风险而未被广泛使用。该检查也许不能明确狭窄是否严重到导致问题的发生，因此有必要将其与功能性检测结合起来。 一般来说，血管造影显示狭窄超过75％则被认为足以导致高血压或肾功能不全。血管造影的另一个优势在于，如果提示是可治疗的狭窄，可以通过血管成形术或放置支架来解决。 其他微创影像学检查也可用于检测肾动脉狭窄，但它们一般不像血管造影那么准确，并且可能会遗漏某些可治疾病。最常用的备选影像学检查如下： @磁共振血管造影 @CT血管造影 @双相多普勒超声 @磁共振血管造影（MRA）与磁共振成像（MRI）类似。造影剂通过手臂静脉注入血液中，拍摄和分析身体特定区域（在本例中为肾动脉）的图片。该测试的准确性（特异性和灵敏度）是可观的。对于有金属植入物，起搏器或幽闭恐惧症患者（对封闭空间的恐惧），不能进行此项测试。它可能用于轻度至中度但不严重的肾脏疾病患者。 磁共振血管造影（MRA）类似于磁共振成像（MRI）。造影剂通过手臂静脉注射到血液中，然后拍摄并分析身体特定区域（在这种情况下的肾动脉）的图像。这个测试的准确性（特异性和敏感性）是可靠的。对于有金属植入物、起搏器或有幽闭恐惧症的患者（害怕封闭空间）不能进行这种检查。它适用于轻到中度的不严重的肾脏疾病。 CT血管造影与计算机断层扫描（CT扫描）相似，并具有可观的准确性。这也是通过注射造影剂并拍摄肾动脉来完成的。该方法可能会使患有中到重度肾脏疾病的患者病情恶化，因此并不适用于该人群。 多普勒超声是创伤最小的检测肾动脉狭窄的影像学检查。与常规的超声检查相似，通过在腹部放置探头使肾动脉的血流成像，并可测量任一狭窄部位。它的准确度与上述检查相近，但它的优点在于它可以测量狭窄的程度以及血流的流向，缺点则是耗时，可能需要几个小时才能完成。它也非常依赖于操作者，这意味着其结果的准确性取决于超声技术人员的专业水平和经验。 检测肾动脉狭窄的功能性检查 检测肾动脉狭窄的主要的功能性检查包括血浆肾素活性试验和卡托普利肾图。由于准确度不够，这些测试已经在很大程度上被上述影像学检查所取代，但仍可被用以辅助确诊肾动脉狭窄。 血浆肾素活性试验可测定肾素的活性（如上所述）。肾动脉狭窄的肾脏的肾素活性一般高于正常肾。这种反应可以通过服用卡托普利（CAPOTEN）来放大，卡托普利是一种治疗高血压的ACEI类药物。 肾图可测定注射放射性药物后的肾脏的活性，该药物可在肾脏聚集。测试前给予卡托普利，健侧肾脏的活性增强可能较肾动脉狭窄的肾脏更明显。这提示肾脏活性弱的一侧可能存在显著的肾动脉狭窄。 E：肾动脉狭窄的治疗 对于双侧或单侧肾动脉狭窄合并高血压的情况，利用常规的降血压药物控制血压是首选和最安全的方法。ACEI与含有或不含利尿剂（水丸）的ARB药物可优先考虑。这种方法可能会导致一些患者的肾功能恶化。因此，需要密切关注肾功能，一旦肾功能明显恶化，需立即停用这些药物。 值得注意的是，如果在检查其他疾病的同时偶然发现肾动脉狭窄，但没有证据表明肾功能不全或高血压，又或是存在肾动脉明显狭窄但可能与高血压或肾功能不全无关时，则可能不需要治疗。这些情况下，应定期监测血压和肾功能。 F：肾动脉狭窄可采用哪些手术治疗？ 一旦筛查出肾动脉异常，接下来就应行X线血管造影，血管造影显示有75％及以上的肾动脉狭窄被称为可治疗的肾动脉狭窄。 可治疗意味着动脉狭窄严重（狭窄达75％或更大），动脉需扩张，并且对扩张有良好的反应。通常在血管造影的同时，血管成形术完成。在这个过程中，一个微小的气囊在动脉的内部（腔）膨胀以扩张狭窄的动脉。 此外，作为血管成形术流程的一部分，可将支架（用于防止狭窄复发的管状装置）置于动脉中。 在罕见的情况下，血管手术可以用于肾动脉狭窄。在这些情况下，通常与肾动脉邻近的血管如主动脉是手术的主体，如果同时存在肾动脉狭窄，那么可以同时做肾动脉旁路手术。 这些侵入性手术通常用于对药物治疗无反应并且已确定肾动脉狭窄已导致难以控制的高血压的病例。这些侵入性手术只有在被认为可以有效治疗肾功能障碍或血压升高的情况下才能进行。 G：哪些患者能受益于肾动脉狭窄的外科手术 在由双侧肾动脉狭窄（两个肾脏均有狭窄）导致肾衰竭的患者中，双侧肾动脉的血管成形术可以改善或稳定肾功能。同样，在单侧肾动脉狭窄的高血压患者中，肾动脉血管成形术可治愈或改善高血压。狭窄程度较轻的患者（肾动脉管腔变窄小于75％）通常不能获益于血管成形术。这些患者需要进行一系列的影像学检查，以检测狭窄进展至可治疗的程度。在那种情况下，血管成形术可以获得期望的结果。 一些研究表明，肾血管阻力非常高（反映肾脏永久性损伤）的患者，即使有75％及以上的肾动脉狭窄，常常对血管成形术的反应不佳。 （肾血管的张力，称为肾血管阻力，用多普勒超声可测定，所谓的阻力指数超过0.8则被认为是高值）。对于这些患者，通常不能采用血管成形术，高血压和肾功能衰竭只能通过前述的常规的治疗措施来解决。

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