肛裂的诊断和治疗进展

肛裂的诊断
(一)临床表现
1.症状 肛裂好发于膀胱截石位6点、12点；症状是以疼痛、出血、便秘为主，且互为因果。
⑴疼痛：呈周期性，排便时疼痛加剧，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。疼痛的程度、长短，各人有较大的差异。疼痛也是临床上多数患者就诊的主要原因。
⑵出血：大便时可见出血，一般为手纸染血或滴血，血色鲜红，但量少或仅附着于粪便表面。
⑶便秘：患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛管皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛门部疼痛而不愿定时排便，导致粪便在直肠内停留时间延长，水分过度吸收，加重便秘，形成恶性循环。
2.体征
⑴裂口：早期患者创面新鲜，表浅，色红，质软无纤维组织增生。日久创面色灰白，或灰暗，质硬，可触及条索状硬结
⑵肛管病理性改变：早期无病理性改变，病程长久在创面周围、肛管及齿线处形成“缸口”状增厚、栉膜带增厚、结缔组织性外痔增大、肛肥大乳头、皮下瘘和肛窦炎等六种病理性改变。
（二）其他辅助检查
1.局部视诊 肛裂的检查以局部视诊为主，患者一般取侧卧位、骑伏位或膝胸位，注意保暖和光线，嘱患者配合并放松肛门，检查者用双手拇、食指将肛门向两侧轻轻分开，由外向内，逐一查看，不可遗漏。
2.其他 直肠指诊、肛门镜检查和窥肛器检查等，常会引起患者剧烈疼痛，加重患者的痛苦，一般不作为常规检查项目。
总之，肛裂的诊断要点如下：
(1)病史：多有便秘病史。
(2)临床症状：肛门周期性疼痛、便血、便秘等。
(3)肛管体征：肛管皮肤有纵形裂损创面。
(4)指诊或肛门镜检查：注意这类检查最好是在麻醉下进行。可以发现肛裂常见并发症，如窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大等。
(5)临床需要与肛门皲裂、肛管皮肤擦伤、肛管结核性溃疡、克罗恩病肛管溃疡、肛门硬下疳溃疡、早期肛管癌、肛管上皮缺损等病相鉴别。
(三)疾病分期 一般分成两期，即：
1.早期肛裂 在肛管皮肤上有一个小的梭形溃疡，创面较浅，色鲜红，边缘整齐而有弹性，无瘢痕、硬结形成，病程较短，容易治愈。
2.陈旧性肛裂 有肛裂多次反复发作病史，早期肛裂未经及时、适当的治疗，溃疡色淡白，底深，创缘不规则，呈“缸口”状增厚，底部形成平整较硬的灰白组织（栉膜带），弹性差，较难愈合。
四、 肛裂的治疗
肛裂的治疗原则是通畅大便，消除裂疮。软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。
肛裂的治疗方法较多，如为早期病变，只要积极治疗便秘，保持大便通畅，保护溃疡创面，防止感染，多可治愈。早期肛裂未能及时治疗，反复发作，形成局部的病理性改变时，往往保守治疗无效，需采用手术疗法治疗。
(一)一般治疗
1.调理饮食 应该摄取富含膳食纤维的食品，以增加大便量，如粗制谷物制品、豆类、薯类、蔬菜、水果等；尽量避免或减少辛辣食品及调味品，如辣椒、孜然、咖喱、胡椒、白酒等。
2.适当服用缓泻剂 缓泻剂可以软化大便，如液体石蜡、通便灵、麻仁丸、大黄片、番泻叶、酚酞、灵菇合剂等，注意应用时必须掌握剂量，因为量少起不到作用，量大容易引起腹泻。剂量的掌握个体差异较大，应根据每一位患者的情况不同而酌情使用。
3.养成定时排便的习惯 一般提倡在早饭前后排便。对于便秘时间较长的患者，可以行自我按摩。按摩的方法：从右下腹开始，逐渐向上至右上腹、上腹、左上腹、左下腹的顺序，手法先重后轻，至左下腹时完全放松，一般重复10～20次。也可做一些其他有利于加速肠蠕动的运动。
4.缓解精神紧张 多数肛裂患者存在惧怕排大便的心理，在未排便时，先忍便不排，出现多次的便意后，才不得不进行排便，造成大便干结，粪径变粗，难以排出，肛门疼痛加重。实际上，多数情况下，肛裂患者的大便仅仅是前头干硬，其后便是正常的。所以医生有责任向患者解释清楚排便的过程，以缓解患者的紧张情绪，这一点是非常重要的。笔者发现有许多肛裂手术后的患者仍然存在这种排便的心理障碍，导致患者感到手术效果不理想。
(二)内治法
1.血热肠燥 证候：大便秘结，2～3日一行，质干硬，肛门疼痛，便时手纸染血或滴血，裂口色红；伴腹部胀满，溲黄；舌质偏红，舌苔黄燥，脉弦数。治法：清热凉血，润肠通便。方药：增液承气汤加减。出血甚者加地榆、槐角、蒲黄炭等；疼痛甚者加银翘、延胡索、大便秘结者加麻仁、全瓜蒌等。
2.阴虚津亏 证候：大便干燥，数日一行，便时呈周期性肛门疼痛，点滴下血，裂口深红，创缘不整；伴口干咽燥，五心烦热；舌质红，舌苔少或黄腻，脉数。治法：养阴清热，润肠通便。方药：一贯煎或润肠汤加减。心烦者加麦冬、远志等，大便难下者加麻仁、全瓜蒌等。
3.气滞血瘀 证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚；肛门紧缩，裂口色紫暗；舌质紫黯，舌苔黄，脉弦或涩。治法：理气活血，化瘀通络。方药：六磨汤加减。疼痛甚者加蒲公英、红花、桃仁、赤芍等；大便秘结者加枳壳、芒硝等。
(三)外治法
1.熏洗 适用于各期肛裂。主要具有活血化瘀，消肿止痛的作用。常用的方剂有荆芥方、
苦参汤、祛毒汤、花椒，或1∶5000高锰酸钾溶液等，先熏后洗，即可保持局部清洁卫生，又能促进血液循环，减少刺激，加速愈合。
2.敷药 适用于各期肛裂。具有清热解毒，止痛止血的作用。常用的有九华膏、生肌玉
红膏、肛泰软膏、太宁乳膏（角菜酸脂）、马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、湿润烧伤膏等，每日1～2次。
3.塞药 适用于各期肛裂。具有清热解毒，消肿止痛止血的作用。常用的消炎痛栓（吲哚美辛）、痔疮宁栓（美辛唑酮）、普济痔疮栓、解泰栓、太宁栓（角菜酸脂）等。
4.腐蚀 适用于反复发作的陈旧性肛裂。具有活血祛瘀，脱腐生肌的作用。常用的药物有八二丹、七三丹、红升丹、枯痔散等。或用5%石炭酸甘油涂擦患处后，再用75%酒精擦去。主要的用法：在陈旧的裂口上外涂丹药少许，每日1～2次，待创面新鲜后可改用生肌散，使得创面愈合。
(四)其他疗法
1.扩肛法 适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，乳头肥大等合并症者。
2.封闭疗法 适用于陈旧性肛裂疼痛明显者。
(五)手术疗法
适用于陈旧性肛裂，或非手术疗法治疗无效的早期肛裂。
1.括约肌侧切法 适用于早期肛裂，无外痔、乳头肥大、皮下瘘等合并症。
2.切开疗法 适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。
3.纵切横缝法 适用于陈旧性肛裂，伴有肛管狭窄者。
五、肛裂的预防与调护
1.养成良好的排便习惯，及时治疗便秘，消除炎症和避免机械性损伤。
2.饮食以清淡素食为主，多食新鲜蔬菜、水果，忌食辛辣刺激食物。
3.养成良好的生活习惯，注意劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质。
4.注意保持肛门部的清洁卫生，便后及时清洗肛门，避免感染。一旦确诊为肛裂，应及早治疗，防止继发其他肛门疾病。
5.局部按摩、适度的提肛锻炼是预防本病的有效方法。