贫血让心衰雪上加霜，如何纠正应知晓

        心衰是所有心脏疾病的终末期阶段。临床发现，慢性心衰患者中，近三成存在不同程度的贫血，而心衰住院患者中高达五成。贫血会加重心衰症状，增加住院次数和时间，升高死亡率，对心衰患者而言，无疑是雪上加霜。选择适当的治疗可有效改善贫血，改善心衰患者的预后。
一、贫血与心衰相互影响，形成恶性循环
        心力衰竭患者的血红蛋白,男性＜130g/L,女性＜120g/L时,可诊断为心衰合并贫血。
        贫血加快心衰的进展，导致死亡风险升高。与非贫血的患者相比，贫血患者心功能进展为III级或IV级的比例升高35%，死亡风险增加66%。反过来，心衰的严重程度也影响着血红蛋白水平。心功能越差，患贫血的几率就越高，血红蛋白越低，预后越差。纠正贫血可减少心血管事件的发生，有研究显示，血红蛋白每增加10g/L，心血管事件的发生风险下降17%。
二、为什么心衰容易贫血
心衰合并贫血的病因和发病机制比较复杂，常见病因包括：
01造血原料缺乏
       心衰引起胃肠道淤血、消化吸收铁的功能下降或药物影响铁的吸收，导致缺铁。
02促红细胞生成素(EPO)合成相对不足
        心衰造成机体缺血，导致肾功能受损，生成的EPO减少，而EPO是红细胞合成的必需物质。
03药物影响
        慢性心衰治疗中广泛使用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物，不仅影响EPO合成，还会抑制EPO发挥促进红细胞生成的作用，使血红蛋白水平降低。
04炎症作用
        心衰患者中多种炎性因子水平升高，可抑制EPO生成，同时抑制骨髓红细胞增生，并减少铁的吸收。
        在2021ESC心衰指南中，推荐对所有心衰患者进行血常规、血清铁浓度及转铁蛋白饱和度检测，判断是否存在缺铁性贫血及贫血的程度，给予干预。
三、心衰合并贫血的治疗策略
        心衰合并贫血的治疗，主要包括心衰本身的治疗、贫血的治疗以及针对贫血其他病因的治疗三方面。
01积极控制心衰
        心衰是引起贫血的根本，因此，纠正贫血最重要的是控制心衰。药物治疗是心衰治疗的基石。对于射血分数降低的心衰(HFrEF)，2021ESC心衰指南推荐ACEI/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)的“新四联疗法”，并建议对于无禁忌证的HFrEF患者都应尽早应用，并尽快滴定到目标剂量。
        对于射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)患者，应使用利尿剂控制充血，并可考虑使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、MRA以及ARNI。
        中医治疗慢性心衰具有独特优势。心衰的不同阶段，患者的临床表现和病理特征不尽相同，中医据此进行辨证论治，选择正确的方药，可明显改善患者的生活质量和延长生命。如具有芳香温通、益气强心功效的麝香保心丸，可用于气虚血瘀型心衰的全程治疗，研究显示，其具有潜在的防止或逆转心室重构的作用，可有效改善患者的预后。
02贫血的治疗
(1)铁剂治疗
        心衰患者一旦确诊铁缺乏，铁剂治疗应作为首选。铁剂分为口服和注射用铁剂两大类，根据病情严重程度和个人耐受情况，使用有所差异。口服铁剂起效慢，对胃肠道刺激比较大，部分患者不耐受；而静脉铁剂不良反应相对少，效果好，患者容易接受。2021年ESC心衰指南指出，对于伴有症状LVEF≤45%的铁缺乏患者，建议进行静脉补铁治疗。目前静脉铁剂主要有蔗糖氢氧化铁、葡萄糖酸铁和葡聚糖氢氧化铁，三种制剂不良反应事件发生率均较低，其中蔗糖氢氧化铁被认为具有良好的耐受性，不良反应最小。
        需要注意的是，无论以哪种形式补铁，都不可过量，注意定期复查血清铁等指标，以免引起铁中毒。在服用铁剂时，不宜喝咖啡、喝茶，避免降低药效。
(2)红细胞生成刺激剂(ESA)治疗
        心衰患者由于EPO减少或抵抗可引起贫血，所以理论上用ESA纠正心衰并发的贫血是合理的，但由于各研究样本量、纳入标准、试验设计、干预措施、随访时间等不同，其研究结果存在差异，ESA用于治疗心衰合并贫血尚存在争议。目前，国内外心衰指南均不推荐ESA用于治疗轻中度贫血的心衰患者。
(3)输血治疗
        在心衰患者中，输血治疗的研究数据有限，改善心衰患者的贫血状况作用有限。输血治疗本身并不会增加心衰患者的死亡率，但应考虑到输血可能带来的相关并发症，包括加重心衰、发热、输血相关急性肺损伤等，因此，输血不能作为改善心衰患者的贫血的长期治疗手段，仅限于在紧急情况下使用。
03针对贫血其他病因的治疗
        如心衰伴有慢性肾脏病时，可导致促红细胞生成素缺乏，以及铁的吸收、利用障碍，从而引起或加重贫血。因此，必须采取针对性的有效干预措施治疗慢性肾脏病。
04食物纠正贫血
        动物血（如鸭血、猪血等血制品）铁的含量较高，而且都是易于被人体利用的血红素铁，为补血佳品。此外，可适当多摄入含铁丰富的食物如菠菜、木耳、瘦肉、猪肝（高血脂患者不宜）。维生素C能促进铁的吸收，可以多吃含维生素C丰富的猕猴桃、西红柿、草莓等。特别提示的是，红糖、红枣里的含铁量非常少，阿胶由驴皮熬制，主要成分是胶原蛋白，它们的补血作用十分有限。
五、总结
        贫血在心衰患者中普遍存在，与患者的预后和死亡率密切相关。纠正贫血不仅要治标，更要治本。因此，采取中西医结合方法控制心衰、治疗贫血及治疗其他导致贫血的病因同等重要。