阴茎癌，转移了怎么办？

60岁的张老伯，是个勤勤恳恳的农民。黝黑的皮肤、瘦弱的身体，永恒的笑容是张老伯的显著特征。凭借着吃苦耐药的精神，张老伯跟他太太培养了2个优秀的女儿，都已经结婚育子，张老伯享受着难得的天伦之乐。但是张老伯最近出现了烦恼，他阴茎长出来了肿块。起初，他不是很在意，但是肿块越来越大，并且开始出血。内向的张老伯，不好意思告诉家人，选择默默忍受。但是肿块越来越大，张老汉选择去医院就诊。当地医院给他阴茎做了活检，病理示阴茎鳞癌。张老伯一家顿时感觉天塌了，在网上获知复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在阴茎癌治疗方面具有丰富的经验后，张老伯来到了叶定伟教授门诊。叶教授对张老伯进行了体格检查以及系统全面影像检查后，叶教授建议先行阴茎部分切除术。张老伯住进了医院，接受了阴茎部分切除术，术后病理报告是阴茎鳞癌，侵犯至尿道海绵体，切缘阴性。张老伯拿着病理报告找到了叶院长，叶院长看过病理报告后，建议再行根治性腹股沟淋巴结清扫术，张老伯接受了手术，术后病理报告右侧腹股沟出现一个淋巴结，未见淋巴结外侵犯，左侧腹股沟未见转移。张老伯按照建议先行密切观察，重新过上了正常人的生活。
阴茎癌病因及前期治疗策略
阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤。是阴茎最常见的恶性肿瘤，占阴茎肿瘤的90%以上。最常见的病理类型是阴茎鳞状细胞癌，约占阴茎癌的95%。20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，随着人民卫生条件的不断改善，阴茎癌的发病率迅速下降。
阴茎癌的确切病因至今仍不清楚，大家公认的是与包茎和包皮过长关系密切，包皮垢以及慢性炎症刺激是阴茎癌的重要原因。大量的研究结果显示，婴幼儿期行包皮环切术可以预防阴茎癌的发生，而儿童期或成年以后再行包皮环切术并不能降低阴茎癌的发病率。因此，患有包茎的患者应尽早手术治疗。而对于包皮过长的人来说保持包皮局部的清洁最为重要，也可以降低阴茎癌的发病率。
手术切除病变是最主要、最有效的治疗方法。可根据病变部位、大小和分期选择包皮环切术、阴茎部分切除术和阴茎全切除加尿道阴部造口术。对于腹股沟区域病灶的管理上，因为这是阴茎癌发生淋巴转移的第一站，很有必要根据患者情况进行个体化管理。
N0期阴茎癌患者的治疗策略
对于影像学检查为阴性的阴茎癌患者，腹股沟区域发生微转移的概率为25%，因此有必要对部分患者进行预防性腹股沟淋巴结清扫术，因为影像学检查阴性并不能有效排除微转移病灶。哪些人群需要进行腹股沟淋巴结清扫术呢？阴茎癌淋巴结转移的风险依赖于阴茎癌病理分期，病理分级及原发肿瘤是否有淋巴血管侵犯。对于肿瘤分期为pTa、pTis期及低级别pT1期肿瘤患者，发生淋巴结转移风险的概率非常低，对这类人群可进行随访观察。而pT1中低分化及更高分期的阴茎鳞癌患者发生腹股沟淋巴结转移风险更大，这些人群需要进行腹股沟淋巴结清扫术，因为这类患者早期进行淋巴结清扫术治疗效果优于后期因为区域复发而进行淋巴结清扫术的患者。有一项回顾性研究分析了双侧腹股沟淋巴结清扫术，放疗，随访治疗对这类患者的效果，发现三种治疗方式的5年的总生存率分别为74%，66%及63%，因此有必要对这类患者更早进行腹股沟淋巴结清扫术。
对于影像学检查为阴性的阴茎癌患者，淋巴结细针穿刺并不能有效排除微转移病灶，因此不被推荐阴茎癌患者。侵入性淋巴结分期，动态前哨淋巴结活检或者改良淋巴结清扫术可应用于这类患者，在手术时，可将浅组淋巴结通过手术予以切除，大隐静脉可予以保留，能够有效减轻手术后并发症。
N1/N2期阴茎癌患者的治疗策略
在腹股沟淋巴结肿大的阴茎癌患者（cN1/cN2），患者出现腹股沟淋巴结转移极大。对于这类患者，CT或者MR能够提供腔淋巴结转移与否的分期信息，PET/CT还可以发现身体其他部位有无转移。既往有学者认为这些转移淋巴结可能为炎症淋巴结，需要先行抗炎治疗，这种观点是错误的，因为可能导致治疗滞后。动态前哨淋巴结活检也不建议用于这类患者的诊断，应对这些患者进行及时根治性腹股沟淋巴结清扫术。
如果术后病理证实这类患者身体同侧出现2个或更多的淋巴结转移灶，或出现淋巴结外侵犯，这类患者需要进行盆腔淋巴结清扫术。国外一项研究发现2个腹股沟淋巴结转移灶的患者出现盆腔淋巴结转移灶的概率为23%，而出现3个及以上淋巴结或淋巴结外侵犯的患者盆腔淋巴结转移灶的发生概率为56%。若患者出现盆腔淋巴结转移灶，相比较于仅出现腹股沟转移的患者预后会很差，两者5年的CSS率分别为71%VS33.2%。在一项包含142例腹股沟淋巴结转移患者的研究中，盆腔淋巴结出现转移的风险因素包括腹股沟转移淋巴结数目（3个及以上），淋巴结转移灶的体积（30mm及以上）以及淋巴结外侵犯，若无上述因素，则阴茎癌患者淋巴结转移的风险为0%，而出现上述风险，淋巴结转移的概率为57.1%。盆腔淋巴结切除可同腹股沟淋巴结清扫术同时进行，也可以在腹股沟淋巴结清扫术后进行。
pN2/pN3期

对于出现pN2/pN3期的患者，需要在术后进行辅助化疗。一项研究发现，在淋巴结阳性的患者手术+化疗长期无病生存期（DFS）为84%，而仅手术组DFS为39%。尽管辅助放疗在淋巴结清扫术后应用，但是尚没有证据发现患者有获益。术前对于腹股沟淋巴结肿大固定的患者（N3），需要对患者进行胸部，腹部以及盆腔CT检查，以了解全身疾病状态。这类患者预后较差，需要对这类患者进行化疗后行根治性腹股沟淋巴结清扫术。有研究报道37%的患者能够取得较长期缓解。
腹股沟复发患者诊疗策略
对于淋巴结复发患者，应该按照cN1/cN2期诊疗策略进行治疗。根治性腹股沟淋巴结清扫术后出现复发的患者5年肿瘤特异性生存率（CSS）为16%。对于该类患者尚无更好的治疗策略，在新辅助化疗后行手术治疗或手术治疗后进行化疗是可以推荐的治疗选择。
放疗在淋巴结转移病灶患者的价值
放疗在一些诊疗中心用于治疗腹股沟淋巴结转移患者，但是尚没有循证医学证据证实放疗对阴茎癌的效果。一项研究发现，在腹股沟淋巴结清扫术后行辅助化疗较辅助放疗更有助于改善腹股沟淋巴结阳性阴茎癌患者生存。一项SEER数据库研究发现，2458例患者接受单独手术，或手术加放疗，发现手术加放疗并不能使得阴茎癌患者CSS有获益。因此，放疗不推荐用于阴茎癌的治疗，但对于部分高危的阴茎癌患者，可以作为姑息性治疗手段进行治疗。
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科每年诊治阴茎癌患者上百例，根据患者疾病状况给予包括手术及化疗在内的MDT个体化治疗方案，患者均取得较好的治疗效果。对于阴茎癌的MDT综合治疗已经成为复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟教授的优势及特色治疗技术。