最新共识：氨基酮戊酸光动力疗法临床应用

       中华医学会皮肤病学分会光动力治疗研究中心，近日推出「氨基酮戊酸光动力疗法临床应用专家共识」，旨在规范、指导、推动氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）治疗皮肤病。共识全文刊于《中华皮肤科杂志》第 48 卷第 10 期。要点如下：

        ALA 配制和用量 

        共识指出，配制后的 ALA 稳定性较差，故临床应用时需新鲜配制，保存时间不宜超过 4 h。临床给药时，除药物浓度外，ALA 用量也是一项重要指标, 如以 20% ALA 乳膏为例，118 mg 外用盐酸氨酮戊酸散溶解于 0.2 ml 注射用水后加人 0.27 g 基质乳膏可用于直径 2 cm 范围的圆形病变，临床根据病变实际面积按此标准进行等比例换算。 

       光源选择  

        用于 ALA-PDT 的光源主要有蓝光（波长 410 nm 左右）和红光（波长 630 - 635 nm）。腔道内病变推荐采用带有光纤的半导体激光、氦氖激光器或特制用于腔道的 LED 光源；对于体表多发、面积广泛的病变推荐采用照射光斑大的 LED 光源。照光时间越长、功率密度越大，即能量密度越大，ALA-PDT 疗效越好，不良反应也越重。 

        禁忌症  

        共识强调， ALA-PDT 的绝对禁忌症为：（1）对红光、蓝光过敏；（2）卟啉症患者或已知对卟啉过敏；（3）已知对局部用 ALA 溶液、乳膏、凝胶中任何一种成分过敏。相对禁忌症为：（1）正在服用光敏性药物；（3）患有系统性红斑狼疮等有光敏症状的疾病。          主要适应症  

         共识推荐循证医学证据 I 级的适应症包括：皮肤肿瘤、感染性皮肤病、炎症性皮肤疾病等，如尖锐湿疣（CA）、日光性角化（AK）、基底细胞癌（BCC）、鲍恩病、痤疮等。 

           1. CA  

        （1）腔道内 CA：包括尿道、阴道、子宫颈、肛管 CA，ALA-PDT 治疗腔道内 CA。可作为腔道内 CA 的一线治疗方法清除腔道内病灶。 

          共识推荐路径： ① 采用腔镜（尿道镜、阴道镜、肛门镜等）结合醋酸白试验以明确诊断，对病灶进行定位； ② 将 10% - 20% ALA 溶液或凝胶外敷于病灶表面及其周边 1 cm 范围内。腔道口避光封包 3 h；③敷药结束后采用红光照射（100 - 150 J/cm2，60 - 100 mW/cm2）， 重点照射疣体部位；④ 治疗后 1 周复诊，病灶未完全消退则可重复治疗；若 3 次治疗后皮疹消退 < 50%，建议换用其他治疗方法。 

       治疗要点：  

      尿道 CA：① 治疗前进行宣教，避免因心理紧张出现排尿困难，对于老年女性患者还要特别注意治疗后发生急性尿潴留；②敷药前嘱患者少饮水，排空尿液；③ 推荐 630 – 635 nm 半导体激光器和柱状弥散光纤；④ 治疗后多饮水，定期排尿，预防尿道粘连、感染。 

       宫颈 CA：① 治疗前需要清除宫颈表面黏液；② 有条件的医院照光时可用带有宫 颈帽的光纤。  

       肛管 CA：① ALA-PDT 治疗后注意保 持大便通畅，预防肛裂和感染；②患者合并痔疮时， 治疗后有可能会导致痔疮加重、出血，必要时外科处理。  

       （2）外生殖器及肛周 CA：对于直径 >0.5 cm 或角化增厚型的疣体共识推荐先予其他物理方法快速清除肉眼可见疣体后再予 ALA-PDT 治疗。 

        共识推荐路径：① 清洁病灶后，将 10% - 20% ALA 溶液或乳膏外敷于病变表面及其周边至少 1 cm 范围内，避光封包 3 - 6 h；② 其余治疗方案同腔道内 CA。  

        2. AK：尤其适用于头面部、多发性或大面积 AK 皮损的治疗。 

         共识推荐路径： ① 对于较肥厚的 AK，治疗前需要对皮损进行预处理以破坏皮肤屏障并增加 ALA 的渗透和吸收，有利于更多 ALA 转化成 PPIX。同时，共识推荐选择以下方法进行预处理：微针、点阵激光、胶布反复粘贴、刮勺刮除； ② 新鲜配制 10% - 20% ALA 乳膏或溶液敷于皮损及其周边 1 cm 范围，避光封包 3 - 6 h；  ③ 采用红光照射（100 - 150 J/cm2，60 - 120 mW/cm2）。 对于区域性多发病变推荐 LED 光源照光； ④ 每 1- 2 周治疗 1 次。如果 1 次治疗后皮损未完全消退，可重复治疗。共计治疗次数不超过 6 次。

        3. BCC：ALA-PDT 可作为浅表型 BCC 及侵袭不深（< 2 mm）的结节型 BCC 的临床治疗方法。 共识推荐路径： ① 治疗前需清洁肿瘤表面的污垢、 痂皮，然后对皮损进行预处理，以破坏肿瘤表面增加 ALA 的渗透性。推荐预处理方法同 AK； ② 新鲜配制 10% - 20% ALA 乳膏或溶液敷于皮损及其周边 1 cm 范围，避光封包 3 - 6 h； ③ 采用红光照射（100 - 200 J/cm2，60 - 150 mW/cm2）； ④ 每 1 - 2 周治疗 1 次。 如果 2 次治疗后 2 周皮损无改善，建议选择其他有 效治疗方法。若皮损有改善但未完全消退，可重复治疗。共计治疗次数不超过 6 次。  

      4. 鲍恩病：ALA-PDT 治疗鲍恩病主要用于不能耐受手术、或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等原因不愿手术，并愿意承担保守治疗相应风险的患者。 治疗前需多点病理活检明确诊断，排除侵袭性皮肤鳞状细胞癌，并进行全身系统检查排除转移的可能，若为侵袭性鱗状细胞癌或已发生转移则建议手术治疗。 路径同 BCC 。 

      5. 痤疮：ALA-PDT 适用于中重度痤疮（Pillsbury 分类为 III - IV 度）的治疗，尤其适用于其他治疗方法效果不佳、不能耐受系统抗生素和维 A 酸类药物者。 共识推荐路径：① 新鲜配制 5% ALA 乳膏、溶液或凝胶，清洁皮肤后将其敷于皮损处，避光封包 1 - 3 h；② 推荐采用 LED 光源红光对皮损处进行整体照光（30 - 126 J/cm2，40 - 120 mW/cm2）；③如果治疗后皮损未明显改善，可重复治疗。共计治疗次数不超过 4 次。根据治疗后反应确定两次之间的间隔时间，一般为 1 - 2 周，在前次治疗反应基本消退后进行下次治疗；④病灶明显改善后可改为局部外用药继续巩固治疗。 治疗注意事项 治疗前注意宣教，可能出现的主要不良反应（如疼痛，治疗后红肿、渗出、结痂、色素沉着、脱屑、干燥等）； ALA-PDT 可能在治疗后出现反应性痤疮，主要出现在首次治疗后，随着病情改善逐次减轻； 在治疗中重度痤疮时，推荐「首次短时间、低能量，之后逐渐递增」的治疗原则，即首次敷药时间 1.5 h， 能量密度 36 - 50 J/cm2，根据治疗后的疗效及不良反应调整治疗参数。敷药时间和能量密度逐渐递增，推荐敷药时间最长不超过 3 h，能量密度不高于 126 J/cm2； 治疗后加强保湿、防晒有利于减少不 良反应、促进皮肤屏障修复； 虽然 ALA-PDT 对于 II 度痤疮的炎性皮疹也有疗效，但是考虑到治疗成本及不良反应，目前并不推荐该疗法用于治疗 II 度痤疮。

        其他适应症 共识提及，ALA-PDT 对鲍恩样丘疹病、寻常疣、扁平疣、角化棘皮瘤、增殖性红斑、早期浅表的鱗状细胞癌、Paget 病、头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎、化脓性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔藓、硬化性苔藓、皮肤光老化、光线性唇炎、真菌性皮肤病等也有一定疗效。可在传统治疗方法疗效不佳或者实施困难的情况下，尝试治疗。 

         常见不良反应及应对措施 

         1. 治疗中疼痛 

        措施：可给予局部冷喷、风扇降温、间断照光、局部注射利多卡因或外用利多卡因喷雾剂缓解疼痛，同时嘱患者放松、不必紧张，必要时治疗前可服用止痛药，尽量避免因为疼痛而移动照光部位或减小所需的照光剂量。  

       2. 治疗后刺激症状，包括红肿、渗出、结痂、脱屑、干燥以及轻中度烧灼感。  

      措施：为缓解这些症状，治疗后治疗部位可予冰袋冰敷，润肤霜外涂。 

      3. 治疗后曝光部位光敏反应。 

       措施：治疗结束后建议患者立即清洁治疗部位，所有曝光皮肤均涂抹防晒霜，回家途中戴帽。48 h 内减少室外活动，避免直接强光下暴晒，在室内也需避免长时间暴露于各种室内光源，如电视、电脑显示屏、照明设备等。

        随访评估  

        共识推荐：ALA-PDT 治疗前后应定期评估，每次评估都需要拍摄照片作为客观的评判依据，并与患者沟通疗效，使其对疗效有合理的期望、正确的判断。部分疾病治疗结束后应进行随访，CA 等 HPV 相关性疾病建议随访 6 个月，AK、BCC、鲍恩病等皮肤肿瘤至少随访 1 年。