肾功不全的乙肝患者只能用恩替卡韦，注意什么？

慢性乙肝患者同时发生慢性肾功损伤都较常见，对这样的患者如果需要抗病毒治疗，只能用恩替卡韦。正确使用恩替卡韦并不容易。西安市第八医院皮肤病与性病科朱自荣

用户5900548179先生的跟帖：我25岁，乙肝“大三阳”，没有抗病毒。之前ALT和 AST有过轻度偏高，数值大概在60 U/L左右，都没到参考高值的两倍。目前只是胆红素稍微有点高，其他正常。

我肾功能不全，肌酐110 μmol/L左右，肾穿提示轻度细膜增生，肾小管没有明显萎缩，肾间质病变轻微，但是尿钠和微球蛋白都偏高了。医生判断是肾小管出问题，因为我5年前吃过好长一段时间中药。其中马兜酸铃有肾毒性。肾穿刺未见明显的肾小管病变，排除了药物性肾病。肾小球中没有发现乙肝病毒及其抗原，也排除了乙肝相关性肾炎，是轻度的慢性肾炎。

肝硬度9.3 kpa，尽管肝脏有点纤维化，但是肾脏有问题，目前还不敢轻易抗病毒。吃扶正化淤胶囊能逆转肝纤维化吗？

(2016-04-11)

【博主分析】

怎样看血肌酐的正常值？患者没有注明，我院的正常范围是53～123μmol/L，须按年龄判断,范围的低端是小儿的、高端是老年人的正常值，按患者的的年龄正常应该＜90μmol/L，他110是明显增高了。肾穿刺是为了排除药物性肾病和乙肝相关性肾炎，结果是轻度的慢性肾炎。

患者“大三阳”肝功正常，没有提供当前的乙肝病毒水平，慢性乙肝病毒携带，目前无需抗病毒治疗。

为了阐明问题，姑且假定他的病毒定量≥5次方copies/ml，非常需要做超敏E抗原检查， 假定他的E抗原≤300s/co，不是“十足的大三阳”，结合肝硬度9.3 kpa，他应该开始抗病毒治疗。

对于有慢性肾功不全的患者，唯一的抗病毒药物是恩替卡韦。因为此类患者都有不同程度的免疫低下，拉米夫定或替比夫定单药容易发生耐药，耐药了几乎无药可治，恩替卡韦会交叉耐药，而联合阿德福韦，众所周知，因其肾毒性对肾损的患者是禁忌的。

肝病初治最好长期用恩替卡韦；拉米夫定耐药的患者只能每天2片恩替卡韦。

轻度慢性肾炎，要爱护肾脏，绝大多数药物都由肾脏排泄，说实在，慢性肾病很难治，为减轻肾脏负担，尽量不用不必要的药物。中草药很多是生物碱，分子量较大，最好不用。

用户5713177701先生跟帖：35岁，乙肝大三阳多年。2000年出现肝功能异常后，经保肝降酶治疗肝功恢复正常，后来有时肝功不正常时断断续续吃过一些保肝药。现在得了过敏性紫癜，今年9月份检查尿检中有隐血、肝功和肾功正常、HBV DNA荧光高敏3.52E+06 copies/ml。过敏性紫癜以后要是累及肾脏的话，要用激素治疗，乙肝病人激素治疗前要抗病毒一起开始。想问下骆老我想治好紫癜后再用恩替卡韦长期抗病毒、免得跟激素一起引起恩替耐药。这样可以吗？

(2015-10-05)

【博主分析】

过敏性紫癜是一种风湿病，如果发生肾炎，有时病情很重，可能发生急性肝衰竭，有时肾上腺糖皮质激素治疗是救命的。

慢性肾病是一种免疫虚损性疾病，有免疫细胞损害使其功能低下。有些在患免疫虚损疾病前已有慢性HBV感染、或患免疫虚损疾病后新感染而成为慢性HBV感染者。病毒复制水平较低，大多数HBeAg阴性，甚至是隐匿性感染。由于免疫虚损，肝脏病变也处于静止状态而常被忽视。

但在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物时，诱发病毒复制发生轻重不等的复活性肝炎，病毒可能急速飙升，导致严重的肝脏病变。

必须同时或先用恩替卡韦，如果没有用恩替卡韦预防性治疗，严重的复活性肝炎可能发生灾难性后果、如果较长期激素治疗，并用的恩替卡韦可能耐药，有一位这样的患者初治就用恩替卡韦，每天1片7个月就耐药了，为防止耐药必须每天2片。