膜增生性肾小球肾炎治验1例

     患者白某，女，17岁，2010年7月8日以“蛋白尿、血尿、水肿反复发作6年余，加重2个月”来我院请吾师刘玉宁教授诊治。现病史：患者6年前无明显诱因出现肉眼血尿，当地医院给予静脉点滴青霉素后，肉眼血尿消失。不久因劳累后再次出现肉眼血尿，当地查尿常规结果显示：潜血（+++），蛋白（+++），镜下红细胞：满视野。遂来京诊治。经北京某医院肾穿刺活检诊断为膜增生性肾小球肾炎，此后曾间断服用激素，环磷酰胺，口服中药等药物（具体药物及服用方法不详），诸症反复发作，时轻时重。此次症状加重，2个月前于当地医院查24h蛋白定量为6.4g，肾功正常。患者为求进一步系统诊治，入我院门诊治疗。刻下症见：气短乏力，口中黏腻，咽喉粘痛，纳差，大便粘滞，尿中有大量泡沫，双下肢重度凹陷性水肿，月经周期正常，色暗，血块较多，有痛经。舌质暗，苔白腻，脉弦无力。查体：血压130/85mmHg,双眼睑浮肿，双下肢重度凹陷性水肿，余查体无明显阳性体征。实验室检查：尿常规：蛋白（+++），潜血（++）；血常规正常；24h蛋白定量为11.73g；血生化检查：总蛋白：55g/L，白蛋白28 g/L，肌酐113umol/L，尿素氮3.17mmol/L,尿酸301umol/L，总胆固醇7.47mmol/L；自身抗体普检查全部阴性，乙肝五项全部阴性，丙肝抗体检查阴性；双肾B超：双肾形态大小尚可，左肾长径13cm, 宽5.1cm，实质厚1.2 cm，右肾长径13.2 cm，宽4.9 cm，实质厚1.0 cm，皮质回声稍增强，肾盂、肾盏未见扩张；肾脏病理学检查：光镜检查：肾穿刺组织可见9个肾小球，5个细胞性新月体形成，系膜细胞和基质中-重度弥漫增生，伴弥漫插入及双轨形成，肾小管上皮颗粒变性，肾间质小灶状淋巴单核细胞浸润，小动脉壁增厚。免疫荧光：IgA（-），IgG（+），IgM（-），C1q（-），C3q（-），FRA（++），3个肾小球，GBM为主颗粒及印迹状沉积。病理诊断：膜增生性肾小球肾炎。诊断：膜增生性肾小球肾炎。中医辨证为肾气亏虚，湿热扰肾，肾络瘀痹兼有肝郁气滞。治法：益气活血，清热除湿，化瘀通络，佐以疏肝解郁。方药：生黄芪50g、醋柴胡15g、郁金15g、黄芩15g、生栀子15g、地龙15g、僵蚕15g、酒乌梢蛇15g、络石藤15g、川芎18g、元胡15g、桃仁15g、红花15g、金莲花30g、射干15g、生薏仁30g、鱼腥草30g、法半夏9g、川牛膝15g。21剂，水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服用。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

二诊（2010年8月3日）患者仍觉气短乏力，但较前明显好转，咽痛消失，口中黏腻及下肢水肿均减轻，尿中泡沫减少，大便调，舌质红苔黄腻，脉弦无力。查尿常规：蛋白（++），潜血（+）；24h蛋白定量3.6g。上方去元胡，加泽兰30g，茵陈30g活血、清热、利湿；并将生黄芪加至60g以加大补气利水之力量。

三诊（2011年1月15日）患者复查24h蛋白定量0.48g，肾功正常，血生化正常。病情明显改善。此后，与上方加减治疗，2012年7月12日复诊，患者未诉明显不适，查24h蛋白定量为0.1g，肾功能及血生化均正常。

                           讨   论

    膜增生性肾炎属难治性肾病，对激素和免疫抑制剂的疗效较差，病情进展快，治疗目标重在延缓肾脏功能下降的速率，不可长时期孟浪用激素和细胞毒类药，否则不仅难以收效，反而致害无穷。

   膜增生性肾小球肾炎的主要病机特点可归内为“虚、毒、瘀、水、积”五大方面，其中以脾肾气虚是本病的基本病机。而阴阳两虚，病由虚损渐至劳衰是本病的重要结局。毒邪伤肾是病机的重要方面。瘀、水、毒互结，混处络中，肾络痹阻是贯穿本病始终的病机。日久可致络息成积，从而成为病机的重要转归。当肾积形成之时，常伴有肾功能难以逆转性的减退。治疗上当牢牢把握本病的病机，从本虚、标实两方而着手，采用标本兼治，有所侧重的方法，在本病相对稳定的阶段，可给予治本为主的标本兼治，在疾病进展期，如水肿增剧、血压增高、蛋白尿、血尿加重、肾功能明显下降等，当以治标为主的标本兼治。病程中如有外感毒邪，侵袭肺卫，或湿热毒邪，浸淫肠腑或窜入尿窍者，常可导致本病急剧进展，更要采用急则治标，袪邪为先的原则，以期顿挫病势，然后才分阶段、辨标本以图治。本病例蛋白尿经久不消，来诊之时咽喉粘痛，尿中有大量泡沫，双下肢重度凹陷性水肿，口中黏腻，大便粘滞是久病正虚，湿热毒邪熏蒸咽喉，浸淫及肾，炼血为瘀，湿热瘀相互搏结，以致络体受伤，络脉瘀痹，刘师以补脾益肾，清热利湿，化瘀通络为治法，在方中重用生黄芪以补脾肾之气，且以生品而无助热生火之虞。同时以“清热利湿，化瘀通络”作为其重要治法，方中以黄芩、生栀子、生薏仁、鱼腥草、法半夏、川牛膝清热燥湿，利水下行。以地龙、僵蚕、酒乌梢蛇、络石藤、川芎、元胡、桃仁、红花等化瘀通络，并参以柴胡，郁金疏肝解郁，调畅气机，以助气血运行。刘师在治疗过程中，始终抓住益气活血，清热利湿，通络散结之法，终使患者得以缓解。