徐道祥主任医师谈抑郁症的药物治疗

在谈药物治疗之前，先简单说一下抑郁症的发病原因，目前认为抑郁症的发病原因是多种因素造成的，如病前性格，不良的生活工作事件，遗传因素，压力等等，不是某一个因素导致的，这些因素都是诱因，发病的病因至今不明。

但是有一点可以肯定，这些发病诱因会导致大脑神经内分泌-神经递质失衡，造成抑郁等症状的出现，而抗抑郁药可以使失衡的神经内分泌-神经递质趋向正常，从而使抑郁症状消失，情绪恢复正常。补充一句：大脑的功能都是通过神经递质来进行传递的，神经递质就好比是邮差，来传递信息，发挥生理功能。比较重要的神经递质有：5-HT(五羟色胺),NE（去甲肾上腺素）,DA（多巴胺）等等。

抑郁症是一种治疗效果较好，预后也不错的情绪障碍，因此即使你被确诊为抑郁症，也不必过分担心。治疗通常包括中西药物治疗和心理治疗以及物理治疗。

治疗目标：

①提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，②临床症状尽可能治愈，但不过分追求症状的完全消失③提高生存质量，恢复社会功能④预防复发。

抗抑郁药物的使用思路：

单一用药为主，必要时联合用药：

单一和联合是指同一类药物之间，如难治性抑郁症可以度洛西汀联合艾司西酞普兰，或者联合米氮平，或者联合安非他酮，一般是不同药理学作用的药物之间联合，同类药物一般不联合。

疗效不好的调整思路：

药效不好，请检查诊断是否有误，是否有躯体疾病等器质性因素干扰了治疗，请做相关检查排除器质性疾病，一般来说药物的调整多是换药、加量或者联合。

（一）药物治疗原则：

1.足量:如果服用的药物剂量不够，就会使药物起效慢，疗效差。一般来说，说明书介绍的常用药量就是治疗量，具体到每个患者，要有精神科医生根据患者服药后的反应、表现来判断是否足量。

2.足疗程：也就是说服的药量够了，服用的时间也要够，时间不够的话疗效也会不好。一般来说充足药量服用6-12周后再评估疗效，比较客观和准确，根据疗效再决定下一步的治疗，是继续服用还是换药还是合并用药。

3.个体化原则：是指每一个患者对药物的疗效和副作用都不一样，会有较大的差异。可能我吃这个药疗效好，没啥副作用，而你吃这个药效果差副作用大。我会根据病人服药后的具体情况来调整药量和服用的时间，这就是个体化原则。

注意：服药的常见问题就是服用的量不够、时间不足就调药、服药时间不够、维持时间不够、过分担心药物副作用而自行停药减药。

由于抑郁症是一种常见的，容易复发的情感疾病，文献报道如果不给与药物干预的话，可能有10-20%左右的患者一生只得一次，以后不会复发，但大部分的患者有可能会复发。所以为了让每一位患者尽量少复发，不复发，长期的药物维持治疗必不可少，长期的药物维持对于防止复发有着极其重要的作用。为啥有的患者不会复发？我观察了一下没复发的患者，共同点就是有一个好的性格：开朗、乐观、胆子大、独立自主性强，可能性格原因是不复发的最重要因素了。

一般来说第一次得病痊愈后系统服药一年以上，得病两次要服药2-3年以上，得病三次及以上的患者要长期服药，这个服药的时间仅供大家参考，最近有观点认为复发的患者服药时间不需要那么长时间服药，具体到每一位患者如何服药、服啥药物、服多久的药物，精神科医生要根据患者的具体情况再具体确定服药的时间。

（二）抗抑郁药物副作用：

一般来说临床常用的抗抑郁药物不良反应较少而轻微，常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍、镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加、头痛或偏头痛。

一般来说不良反应和服用的剂量、服用的方法、药物的种类有关系，也和个体有关，也和开始服药的剂量有关系，大多数不良反应在服药后的1-2周消失，如何把药物不良反应降到最低？个人经验：开始服药剂量要小，如赛乐特开始服用5或者10mg，也就是开始服0.25-0.5片，加药不必过快，及时处理不良反应：如服用安定类药物抗焦虑，病情较重的话那就加的快一点。

不要被说明书列的一堆副作用吓到，不少患者以为只要用了这种药，说明书上标列的不良反应就一定会出现，因此，许多药都不敢用，结果延误了疾病的治疗，其实不良反应发生率不高，程度不重，尤其是严重副作用其实很少见，如果您一旦发生不良反应，请咨询医生。如果您既往已经发生过某些不良反应，在就诊时也一定要告诉医生，我们会有办法处理的。

(三)临床心得：

在介绍治疗心得之前，先说一下抑郁症患者的大脑发生了哪些生物学改变：研究表明，患者大脑的神经递质失衡了，主要有

1.5-羟色胺（5-HT）功能不足

2.去肾上腺素(NE)功能不足

3.多巴胺(DA)功能不足

4.其他递质功能异常

可以说抑郁症是大脑发生了神经生物学改变的疾病，它的发病是有生物学基础的，物质决定意识，大脑神经的生物学改变与抑郁症发病紧密相关，抑郁症不是思想问题，也不是意志不坚定，就像感冒一样，它是情绪上感冒了。

我根据自己的临床经验，简单介绍一下目前临床常用的一些药物，一些不常用的药物就不介绍了。

1、5-HT再摄取抑制剂（SSRI类抗抑郁药物）：

①氟西汀（商品名百忧解，奥麦伦）

进食障碍（贪食症、厌食症的首选药）；对少动少语等阻滞性比较明显的抑郁症效果较好，对强迫症的疗效也较好。常用剂量每日20-60mg。

②帕罗西汀（商品名赛乐特，乐友）

它是各种焦虑症的首选药物，对焦虑的效果好，对伴有明显焦虑的抑郁症是首选的，对恐怖症，强迫症疗效也很好，是社交焦虑症的首选药。常用剂量每日20-60mg。应用的一点体会：开始服用赛乐特时，先吃0.25-0.5片，吃几天后再加到0.5-1片。如果停药的话，慢慢减量，不可一下子停用赛乐特。个别患者服药后有一定的镇静作用，可以放到晚上服药，一般是早上服药；个别患者会出现一过性的高血压，高血压患者需要监测血压。这个药物治疗抑郁、焦虑效果很好，可以用卓越来形容，只是副作用稍大一些，使用需要技巧。

③舍曲林（商品名左洛复，乐元）

儿童抑郁症的首选药，副作用偏小，对老年抑郁症，伴有心脏疾病的抑郁症比较适合。常用剂量每日100-200mg，治疗强迫症也较好。

④西酞普兰和艾司西酞普兰（商品名喜普妙，来士普，百洛特等）

副作用少，是老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症的首选药。西酞普兰的常用剂量每日20-60mg。艾司西酞普兰的常用剂量每日10-20mg，艾司西酞普兰药效更好，可能对一小部分患者有明显困倦的副作用。艾司西酞普兰效果很好，副作用几乎是最小的。

⑤氟伏沙明(商品名兰释)

第一个上市的SSRI类抗抑郁药物，有助眠的作用，作用于褪黑素系统，对伴有失眠的抑郁症患者较适合，治疗强迫症效果好，难治性强迫症以及儿童强迫症的首选药。

一般认为服用了一种5-HT再摄取抑制剂疗效不好的话，换用另外一种5-HT再摄取抑制剂仍然会有疗效。这五种药物尽管属于同一类药物，但实际上还是各有各的特点，俗话说龙生九子子子不同，药物也是一样。

2、NE/5-HT再摄取抑制剂（SNRI类抗抑郁药物）

①文拉法新：(商品名怡诺思，博乐欣等)

对于重性抑郁疗效较好，对于躯体不适主诉较多的抑郁症也是首选的，作为双受体作用的药物，疗效好是它的特点。常用剂量每日75-225mg。

②度洛西丁（商品名欣百达，奥思平等）

疗效不错，对于迟滞性抑郁，伴有疼痛明显以及躯体不适主诉较多得抑郁症是首选的药物。抗焦虑效果也不错。常用剂量30-60mg。我用这个药比较多，临床实践疗效卓越。度洛西汀联合SSRI类药物治疗难治性抑郁症是我的主要思路。

3、NE及特异性5-HT受体拮抗药（NaSSA）

米氮平和米安色林片

这两个药有血缘关系，米氮平是在米安色林的基础上研发出来的，作用于神经细胞突触前膜的α受体，从而提高5-HT以及NE的释放，提高5-HT以及NE神经的功能，抗抑郁，有催眠的作用，适合夜眠不好的患者，常和5-HT再摄取抑制剂合用用来治疗难治性抑郁。我用的不多这个药物，有研究认为联合SSRI类药物使用，抗抑郁效果较好。

4.DA/NE再摄取阻断剂(NDRI)

安非他酮

这个药是NE/DA再摄取阻断剂，提高中枢的DA以及NE的功能，是双相障碍抑郁相的首选药，不容易诱发躁狂，也可以与SSRI类药物连用，治疗难治性抗抑郁。安非他酮可以用来戒烟，缓解戒烟的戒断症状，联合安非他酮治疗难治性抑郁症是我的一条思路。

5.三环类药物（TCA）

阿米替林，麦普替林，多塞平，氯米帕明等

老药，价廉是其优点，副作用偏大是它的缺点，但是疗效不差，对于经济条件不好的患者来说是首选药物。常用的药物有。阿米替林可以说是抗抑郁药物中疗效最好的抗抑郁剂之一了。

6.NE再摄取抑制剂（NRI）

瑞波西汀

瑞波西汀为选择性去甲肾上腺素（NE）重摄取抑制剂，通过对NE再摄取的选择性阻滞，提高中枢内NE的活性，从而改善患者的情绪。一般认为对兴趣减退等NE缺乏的症状效果较好，单用该药抗抑郁效果可能不是很强，因为抑郁症和5-HT的关系似乎更紧密，联合瑞波西汀治疗难治性抑郁症是我的一个思路。

7.增效剂：

对于双相抑郁以及难治性抑郁，失眠严重、情绪不稳、焦虑明显的抑郁症患者，有时会合用奥氮平、喹硫平等抗精神病药，它们同时也是情感稳定剂，可以起到增加抗抑郁疗效的作用，有时还会对病情恢复有很大的帮助。因为抑郁症、精神分裂症都是神经递质的均衡被破坏，几乎所有的精神疾病都和DA、5-HT、NE关系密切。增效剂有时会有很神奇的效果。

8．中医药治疗：

中医认为抑郁症属于郁证，我查阅了大量文献，大家一般认为抑郁症的主要病症是肝郁，也有认为是肾虚、肺气虚等，治疗多多采用疏肝理气，健脾补肾之法治疗，常用的方剂逍遥散、柴胡舒肝散等，针灸亦有疗效。

我的经验是：中医配合西医治疗抑郁症，确实能够提高疗效，改善治疗依从性，我会继续总结经验，探索更好的治疗。

对于每一位患者来说，选用什么药，要根据患者发病的次数，症状的特点，既往服药治疗的情况，经济条件，年龄等等综合考虑，要在精神科医生的指导下用药。

（四）抑郁症药物治疗的难点:

一次抑郁发作的药物治疗期分为：急性期治疗（6-8周）、巩固期治疗（12周）、维持期治疗（6-12个月）。

药物治疗的不足：急性期痊愈率还是不太高，起效时间还是不够快。巩固期往往有残留症状，维持期患者治疗依从性不好，随意停药、减药，复发率较高。

对策：实践和资料表明药物治疗联合心理治疗在抑郁症的整个病程治疗中，都异常重要，不但早期提高痊愈率，消除残留症状，关键是改善治疗依从性，大幅降低患者的复发率。

（五）联合用药的利弊：

中医讲究药物组合，讲究君臣佐使搭配使用，起到互补的作用，而抗抑郁药物治疗提倡单药治疗，主要是考虑的抑郁症具体发病机制不明，联合用药可能副作用大，不好判断是谁起到治疗作用等。当患者治疗有困难时，药物治疗可以考虑联合使用，我的实践表明联合用药治疗难治性抑郁症会有很好的效果，中医的学习使我对药物的联合使用有了更深的认识和体会。

总结：

1、抑郁症是最常见的情绪障碍，它可治疗、可预防，预后好。大家消除偏见，正视抑郁症-情绪的感冒而已，积极求医，积极治疗。

2、抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗，症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物，不可自行停药，配合心理治疗，对于抑郁症的恢复，效果更好。各种抗抑郁药物都有自己的特点以及首选适应症，请务必系统治疗、规范治疗。

3、我的实践来看，健全的性格是抑郁症预后好、不复发的最重要原因之一，通过中医心理治疗（TIP疗法），完善性格，是防止抑郁症复发的核心点。药物联合心理治疗，中西医结合治疗抑郁症，是提高抑郁症疗效的关键。

4、建议广大患者多学习各种精神卫生常识，做到患病后早发现、早诊断、早治疗，对于减少病痛，意义重大。

最后想说，抑郁症一点也不可怕，它可治、可防、可控，就是一种情绪上的感冒，没啥大不了得，怕的是患者和家属回避疾病，不听医生的意见，不配合治疗，不承认有病，要想恢复正常就是比较麻烦的一件事情了。

至于每一位患者服用哪种药物合适，则要综合考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上。