膝关节炎治疗之战：注射激素、“润滑油”还是换关节

膝关节炎的患者在临床诊治中，会遇到各种治疗选择，其中膝关节腔注射激素或者“润滑液”透明质酸，以及关节置换等是经常听到的建议，患者多会在不同的治疗方式中纠结，这些治疗的效果、花费、不良反应等成为患者踌躇不定的考虑因素。

近期一项研究为患者的选择和医生的临床决策提供了相关证据。该研究评估了膝骨关节炎（OA）的关节内注射皮质类固醇（ICS）与关节内注射透明质酸（IHA），以及改良者与膝关节置换术（TKA）的费用收益比。

研究回顾了纳入保险系统的膝关节炎患者，要求在6-18个月的回顾期内没有ICS、IHA或TKA索赔，再进行2013-2017年为期四年的观察，包括：仅接受ICS的患者、仅接受IHA的患者和仅接受TKA的患者。最终评估的依据包括：（1）总医疗费用；（2）预先指定的与治疗相关的不良结局的索赔和费用；（3）阿片类和/或处方镇痛药的使用和费用。

在260828名符合条件的患者中，有126831名接受单一疗法（IHA = 3703，ICS = 117,588，TKA = 5540）。

关节内注射透明质酸治疗中调整后4年每名患者每月的费用（PPPM）最低（733美元）；关节内注射皮质类固醇治疗的每月的费用PPPM为1230美元，膝关节置换术每月的费用PPPM为1548美元。

相对于关节内注射皮质类固醇（8.4％）或膝关节置换术（11.8％），关节内注射透明质酸（7.1％）治疗患者中出现预先指定不良结局的比例较小。关节内注射透明质酸治疗与不良结局相关的费用（19.91美元）低于关节内注射皮质类固醇治疗（32.18美元）和膝关节置换术（31.12美元）。

从第1年到第4年，关节内注射透明质酸治疗每名患者阿片类药物和镇痛药的使用率一直且明显低于关节内注射皮质类固醇治疗。在第1年，与关节内注射皮质类固醇和膝关节置换术费用（11.14美元和12.82美元）相比，关节内注射透明质酸治疗的阿片类药物和处方镇痛药的费用明显较低（3.45美元）。 1年后，与关节内注射透明质酸和膝关节置换术比较，关节内注射皮质类固醇治疗的阿片类药物和处方镇痛药费用明显较高。

该研究表明，与关节内注射皮质类固醇和膝关节置换术相比，关节内注射透明质酸治疗患者的总医疗费更低、不良结局更少、阿片类药物和处方镇痛剂的使用/成本更低。从临床诊疗决策来看，减少总医疗费用并最大程度地减少阿片类药物/止痛药的使用是治疗目标，这为临床医师和患者提供了相关的讯息和证据。

参考文献：

John Mackowiak. A Comparison of 4-Year Total Medical Care Costs, Adverse Outcomes, and Opioid/Prescription Analgesic Use for 3 Knee Osteoarthritis Pain Treatments: Intra-articular Hyaluronic Acid, Intra-articular Corticosteroids, and Knee Arthroplasty. Semin Arthritis Rheu. 17 January 2020.