反流性食管炎的前前后后

胃食管反流病（GERD） 是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006 年和 2007 年我国发布了 GERD 的诊治指南，对指导 GERD 的临床诊治发挥了重要作用。近年来在 GERD 的临床实践与研究中，国内外学者针对本领域出现的热点问题，如难治性 GERD、PPI 与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。

本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的 Delphi 程序。首先由工作小组搜索 Medline，Embase，Cochrane 和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。

投票意见的推荐等级分为 6 级：A+ 为非常同意，A 为同意但有少许保留意见，A- 为同意但有较多保留意见，D- 为不同意但有较多保留意见，D 为不同意但有少许保留意见，D+ 为完全不同意。相应证据等级分为 4 级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；
中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性 GERD、GERD 的合并症和食管外症状六大部分共 30 项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。 

症状  

1、烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状（推荐级别 A+ 占 93.33%，A 占 6.67%；证据等级为高质量）。根据我国 2006 年 GERD 共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。

尽管这一观点已得到广泛认可，且在 2006 年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状，但是由于诊断 GERD 缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用 pH 监测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特异性等。  

系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为 30%-76%，特异度为 62%-76%。在大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究中发现，烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究提示，我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群，其原因除了人种、饮食差异外，还包括语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，中国患者对反流的理解与西方也存在差异。

2. 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为 GERD 的不典型症状（推荐级别 A+ 占 46.67%，A 占 40.00%，A- 占 13.33%；证据等级为中等质量）。部分 GERD 患者并无烧心及反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状。Eggleston 等在 1392 例 GERD 患者中发现，除了烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等。  

Gerson 等的系统回顾分析 了 8 项 GERD 的流行病学研究，共纳入了 30384 例研究对象，其中 GERD 的发病率为 20%-40%，这 些 GERD 患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱和恶心等消化不良症状占 21%-63%；而且部分合并消化不良症状的患者在应用 PPI 后症状可获得缓解。  

我国南方地区的一项研究提示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约 1/3 存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且 PPI 治疗有效。我国 GERD 的流行病学调查提示，GERD 患者胸痛及上腹痛的比例分别为 37.6% 及 35.5%。西班牙一项大型调查纳入了 2500 例研究对象，发现 GERD 患者中的不典型症状常见，包括胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。

3. 胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估（推荐级别 A+ 占 73.33%，A 占 13.33%，A- 占 13.33%；证据等级为中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。2006 年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴典型的烧心和反流症状。因此，在进行胃食管反流的评估（包括食管反流监测及 PPI 试验）前需先排除心脏因素。  澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率约为 15%。其他西方国家的研究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达 25%。我国香港地区的人群调查发现胸痛的发病率为 20.6%，其中约 51.0% 为非心源性胸痛。一项 Meta 分析纳入了 24849 例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为 13%，发病率与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。  

4. GERD 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推荐级别 A+ 占 29.41%，A 占 64.71%，A- 占 5.88%；证据等级为中等质量）。2006 年蒙特利尔共识意见中，GERD 亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 GERD 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作 用 的 结 果，GERD 并不一 定是唯一的因素。  

Havemann 等的系统回顾分析了 28 项 GERD 与哮喘关系的研究，发现 GERD 和食管 pH 监测异常在哮喘患者中的比例分别为 59% 和 51%；另有一些队列研究也提示哮喘与反流相关。Irwin 等的队列研究提示反流可能是 21%-41% 的慢性非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反流相关。  而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示，在合并食管炎或食管狭窄的患者中其喉炎的患病风险明显增加。也有 Meta 分析 提示 PPI 对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。对食管外症状的患者如何进行反流相关评估参见食管外症状部分。

诊断  

1.PPI 试验简便、有效，可作为 GERD 的初步诊断方法（推荐级别 A+ 占 64.71%，A 占 11.76%，A- 占 23.53%；证据等级为高质量）。我国 2006 年 GERD 共识意见就已提出 PPI 试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性 治 疗。  Numans 等的 Meta 分析纳入了 13 项较高质量的关于 PPI 试验的研究，发现 PPI 试验的敏感度较高，可达 78%，但是特异度略低。国内许国铭等的研究也提示 PPI 试验敏感度（88.1%）较高，但特异度偏低。尽管如此，PPI 试验可操作性强，在临床实践中仍具有较高的意义。  食管反流监测是 GERD 的有效检查方法，未使用 PPI 者可选择单纯 pH 监测，若正在使用 PPI 者则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别 A+ 占 58. 82%，A 占 41.18%；证据等级为中等质量）。

2.食管反流监测为诊断 GERD 提供了客观证据，包括食管 pH 监测、食管阻抗 -pH 监测和无线胶囊监测。  美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为 77%-100% 和 85%-100%；在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低。  

食管阻抗 -pH 监测可提高单纯 pH 监测的敏感度，使其增至 90%；且有利于甄别功能性烧心的患者。我国 Zhou 等研究发现食管阻抗 -pH 监测可使 GERD 的诊断准确率提高约 20%。而无线胶囊监测则可使监测延长至 48 h 甚至 96 h。由于食管阻抗 -pH 监测可以监测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流，所以建议在未使用 PPI 的患者中进行单纯 pH 监测以明确 GERD 的诊断并指导治疗。  

若患者正在使用 PPI，则需进行食管阻抗 -pH 监测以评估患者症状难以控制的原因。Meta 分析提示服用 PPI 后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，为 PPI 疗效欠佳的重要原因。  

3. 对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别 A+ 占 37.50%，A 占 56.25%，A- 占 6.25%；证据等级为中等质量）。对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行 PPI 试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。  

而我国 2006 年 GERD 共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查。  我国广州地区的一项研究在 469 例以典型反流症状为主诉并进行内镜检查的患者中，发现 4 例无报警症状的肿瘤患者（1 例食管癌，3 例胃癌）。因此，本次共识意见再次提出对于具有反流症状的初诊患者，建议其行内镜检查。欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的患者进行内镜检查时，常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。  

然而，由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低，且部分嗜酸性细胞增高者可见于 GERD 且 PPI 治疗有效，同时 GERD 的组织学异常如基底细胞增生等的敏感度低，所以并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。  同时成本 - 效益分析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率＞8% 时，在内镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本 - 效益原则。  

4. 食管钡剂造影不被推荐为 GERD 的诊断方法 （推荐级别 A+ 占 68.75%，A 占 18.75%，A- 占 12.50%；证据等级为中等质量）。2006 年我国 GERD 共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。  

5. 食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为 GERD 的诊断手段 （推荐级别 A+ 占 60.00%，A 占 33.33%，A- 占 6.67%；证据等级为中等质量）。  由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非 GERD 的特异性表现，所以食管测压诊断 GERD 价值有限。但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。