肿瘤治疗的新模式和新理念

恶性肿瘤是严重威胁人类生命的主要疾病之一。百年来，人类围绕肿瘤的发病机制、预防、诊断及治疗进行了孜孜不倦的探索，然而无论肿瘤的发病率还是死亡率仍呈不断增高之势。我们不禁要反思：为什么肿瘤诊治新技术新方法层出不穷，而生存结局却没有发生质的飞跃？我们对于肿瘤的认识是否出现了偏差？肿瘤治疗的未来方向究竟在何方？上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科翟博

一、肿瘤治疗技术的演变

    上世纪80年代前，单一的“破坏性”治疗模式占据肿瘤治疗的主导地位。外科切除、全身化疗以及放射治疗堪称肿瘤治疗的“三大神器”。 外科切除是肿瘤唯一有效的“根治”方法，但其适应证狭窄，大部分患者一经诊断既已失去手术机会。另外，外科手术创伤相对较大，风险较高，可重复性较差。全身化疗和传统放疗是失去手术机会者的不二之选。毋庸置疑，全身化疗和放疗在抑制肿瘤发生发展、延长患者生命方面确实发挥了重要作用。但其欠确切的治疗效果、对人体内环境的巨大破坏、患者低下的生活质量、漫长的治疗周期以及高昂的医疗费用等弊端使其应用价值饱受质疑。临床亟需既具备外科切除等传统治疗的有效性、又能最大限度克服其弊端，确保更多肿瘤患者可在高质量生活状态下长期生存的新型治疗方式。

上世纪80-90年代，以血管栓塞化疗、局部消融、粒子植入（近距离放射）、导管支架植入等为代表的影像导引下微创介入治疗崭露头角。本世纪以来，上述治疗已快速发展为肿瘤治疗的重要一极。尽管外科切除、全身化疗及放射治疗依然独领风骚，但大量临床数据证实微创介入治疗终将成为传统治疗的最佳替代和补充，带来肿瘤治疗理念的深刻变革。

如果说外科切除、微创介入、放射治疗等局部治疗是肿瘤现代治疗的中流砥柱，低毒、高效的全身药物治疗才是肿瘤彻底治愈的最终方向。时至今日，全身化疗已远远不是肿瘤全身治疗的代名词。随着肿瘤发生发展分子机制的逐渐明晰，基因治疗、生物靶向治疗、细胞因子治疗、免疫治疗以及中医中药等层出不穷，尤其免疫治疗，将以其高效的治疗效应、极小的组织损伤而成为最富生命力的“绿色”全身治疗方式。

因此，以“微创”为特色的局部治疗联合“高效、低毒的”全身生物、免疫治疗必将成为肿瘤现代治疗的基础框架，对传统治疗带来前所未有的巨大冲击。

二、肿瘤现代微创治疗技术

传统外科一直秉持“除恶务尽、不惜代价、不计后果”的切除宗旨，但是随着肿瘤基础和临床研究的不断深入，人们发现即使扩大切除范围也未能带来复发率、转移率以及生存期的显著改善，因此传统术式不断改良，切除范围逐步缩小，“微创化”已成大势所趋。

    肿瘤微创治疗可分为外科医生主导的外科微创治疗和非外科医生主导的影像导引下微创介入治疗。近年来，通过腔镜和机器人辅助手段切除肝脏、胰腺、胃肠道、肺脏等器官肿瘤逐步成为时尚。外科微创技术避免了巨大切口，视角更广，视野更为清晰，操作更为精准，内部脏器损伤几率相对减小，术后腹腔黏连等远期并发症相对较轻。然而客观来看，外科微创技术只是对传统外科手术的有限改进，其操作流程不变、并发症下降不显著、治疗的简洁性不足、性价比不高，更适合于空腔脏器肿瘤。外科微创技术看似省却了传统外科30-40公分的大切口，但遍布体表的多个孔洞或小切口并未给患者带来美学上的明显改善。尽管如此，外科微创毕竟高度体现了肿瘤外科领域的发展方向，随着科技水平的不断提高和手术器械的不断改进，微创外科必将展现出更为辉煌的未来。

肿瘤微创介入治疗是近年来肿瘤治疗高科技化的缩影，局部消融、血管栓塞以及粒子植入是其最杰出代表。局部消融技术主要包括射频、微波、激光、冷冻、超声聚焦刀等，是在超声、CT等影像引导下经皮穿刺，或在腹腔镜、开腹等外科手段辅助下穿刺肿瘤，通过高温或低温使肿瘤发生凝固性坏死，进而达到彻底消灭肿瘤的目标。目前已广泛应用于肝、肺、肾、骨骼、甲状腺、乳腺、淋巴结等实体脏器良恶性肿瘤的治疗，是继外科切除之外又一种具备肿瘤治愈潜力的新兴治疗手段。与传统外科切除相比，局部消融不仅具备外科切除的彻底性，而且损伤更轻微、治疗更快捷、操作更简单、恢复更迅速、生活质量更高，几乎没有远期后遗症且可多次应用。粒子植入则是在影像引导下经皮穿刺于肿瘤内均匀种植放射性粒子，通过粒子本身发出的射线将肿瘤细胞杀死。与传统放疗（外照射）相比，操作更简单、治疗时间更短（基本一次性）、副反应更轻微、恢复更快捷，是传统放疗的最佳替代或补充。

毋庸置疑，微创介入技术更注重健康组织的保护、更尊重生命质量和美学价值、强劲拓展了实体肿瘤治愈的适应证、显著提升了治疗安全性，或许是真正意义上的微创治疗手段之一。

三、亟需变革的一些肿瘤治疗理念

（一）传统外科切除不再是肿瘤获得治愈的唯一手段。由于诸多微创介入技术和全身治疗方法的诞生和普及，失去手术机会不再是世界末日，通过局部消融、粒子植入等微创介入治疗，同样可以达到预期治疗效果。外科切除（包括微创手术）与微创介入治疗之间不是竞争甚至敌对关系，应该扬长避短，相互包容和联合。比如，对于高危部位的肝癌，腹腔镜辅助下射频消融既能保证治疗的有效性，也最大限度提高了治疗的安全性。再比如，胃肠道肿瘤伴有肝转移，既往采取的是“开膛破肚”，损伤巨大，如果选择腹腔镜切除胃肠道肿瘤联合射频消融解决肝内转移灶的策略，患者将从两种微创技术的联合应用中获得最大利益。

（二）肿瘤治疗方法众多，没有哪种最好，只有最合理。必须根据患者及肿瘤具体情况进行个体化、综合化治疗；所选治疗方式必须遵循疗效确切、操作简单、治疗过程快捷、创伤轻微、生活质量高以及经济节俭等原则。外科医生可以钟情手术切除，非外科医生可以喜欢微创介入、化疗或放疗，但是本着对患者高度负责的态度，必须打破行业界限和技术壁垒，理性联合、采长补短。由于现代医学分工越来越细，因而每位医生不仅要精通自己的专业，还要与时俱进、最大限度了解相关治疗的最新进展。固步自封、因循守旧、唯我独尊的医者往往成为肿瘤患者的最大杀手。

（三）肿瘤“早期”和“晚期”的划分已经不合时宜，必须加以修正。传统观点认为，肿瘤一经发生其它部位转移等即可诊断为“晚期”，此时不宜采取外科切除等激进治疗，只能选择无休止的放化疗等姑息治疗，一切“听天由命”。随着微创介入治疗技术的诞生和完善，“晚期”且无手术机会的肿瘤患者又重新获得了治愈希望。举例来说，肝肿瘤发生肺转移，无论转移程度如何既往统统称为“晚期”，肝切除选项基本被排除。但是现在我们将有更多选项，比如通过消融或粒子植入等方法消灭掉肺部转移灶，外科切除或消融等解决肝内肿瘤，患者仍将具备长期生存的机会，毕竟威胁患者生命长度的不是肺部有限的转移灶而是肝内肿瘤。因此，对于肿瘤转移必须区分转移程度以及累及的是肝脏、颅脑等生命器官还是淋巴结、骨骼等非生命脏器。如果预判患者有半年以上的生存期，则有必要选择疗效确切和创伤轻微的局部消融、粒子植入等介入治疗，使患者有机会获得高质量生活状态下的长期生存。

（四）秉持“破坏”和“保护”并举的肿瘤“建设性治疗模式”和新理念。既然与传统治疗相比，影像引导下介入性微创治疗可获良好治疗结局和预后，又兼具更高的安全性、简捷性、快捷性、可重复性以及生活质量，我们还有必要去不加选择地采取创伤严重的治疗方法吗？10年前广州中山大学附属肿瘤医院的吴沛宏教授首次提出了“建设性治疗模式”的概念，认为应在有效治疗肿瘤的同时，最大程度地保护患者生理功能、最大程度地保护和提高患者免疫功能、最大程度地保护和改善患者生活质量。重点调肿瘤治疗的微创化、人性化、理性化和个体化。放在今天来看，这一颇具前瞻性的肿瘤治疗新理念有理由成为肿瘤治疗的未来宗旨。

    总之，微创介入新技术和高效、低毒药物的不断问世是肿瘤治疗理念实现革命性变革的坚实基础，尽管各种微创介入技术的普及和成熟尚需时日，但是既然春天来了，夏天还会远吗？期待肿瘤治疗领域的医疗工作者勇于开展新技术、拥抱新观念，使更多的肿瘤患者能够有尊严地迎接属于自己的灿烂明天。

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