儿童尿路感染怎么治疗（三）-指南更新

-2015年欧洲指南解读

儿童尿路感染为儿童最常见的细菌性感染性疾病之一，初患的儿童尿路感染后6-12月复发率高达30%，且在儿童尿路感染患儿中存在相当比例的高危患儿，其往往存在泌尿系统畸形。儿童尿路感染的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，为此我之前已发布：儿童尿路感染怎么治疗（一）和（二）-2014年欧洲儿童尿路感染治疗指南解读，但目前在儿童尿路感染的诊疗方面尚存争议，为此2015年欧洲泌尿系学会(EAU)发布了最新版的儿童尿路感染诊治指南，本文仅对最新版指南的新观点及补充点予以概述解读。

1. 血清降钙素原：2015年指南指出血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指标，血清降钙素原>0.85ug/L对上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增高的患儿行同位素DMSA肾静态显像或排泄性膀胱尿道造影检查。（C反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低）

2.超声检查：2015年指南指出：超声检查适用于有疼痛或者血尿的尿路感染患儿，对于所有发热性的尿路感染患儿，如治疗24小时无改善者均应行泌尿系统超声检查，该指南强调尽早超声检查的依据是治疗24小时无改善的患儿可能存在威胁生命的状况。同时该指南建议对于受过如厕训练的患儿，应同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以便发现具有膀胱排空障碍的患儿。与此还应注意直肠充盈情况，如果直肠充盈>3cm,需要考虑便秘。

3.DMSA肾静态检查和VCUG检查：以往指南未强调将此两项检查作为一线检查手段，2015年最新指南特别强调了这两项检查的重要性，指南建议应用于伴发热的尿路感染患儿中的1岁以下儿童、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性尿感患儿以及受过如厕训练怀疑输尿管反流（VUR）的患儿。建议DMSA肾静态显像应在尿感发病1-2个月进行。VCUG检查仍然是诊断VUR的金标准。对于VCUG和DMSA肾静态显像检查顺序，可以采取自下而上方案（先行VCUG检查，若阳性再行DMSA），或者自上而下方案（先行DMSA检查，若阳性再行VCUG检查）。

4.临床治疗：2015年指南强调对于发热性尿路感染患儿应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受损和肾脏瘢痕形成的风险，强调新生儿和2月以下婴儿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，推荐静脉用药，不宜口服给药。

5.预防性抗生素治疗：关于预防用药一直存在争议，但对于具有扩张型VUR的女童和尿感复发高危患儿2015年指南建议预防用药，同时建议首选以下药物用于预防用药：呋喃妥因【1mg/(kg.d)，3个月以下不推荐】、甲氧苄啶【1mg/(kg.d)，6周龄以下不推荐】、甲氧苄啶磺胺甲噁唑【其中甲氧苄啶1-2mg/(kg.d)，磺胺甲噁唑10-15mg/(kg.d)】、头孢克洛【10mg/(kg.d)，无年龄限制】

高危患儿包括：产前诊断尿路畸形者、尿感后DMSA检查示肾脏瘢痕、超声检查示尿路畸形（肾输尿管积水、膀胱壁增厚、重复肾畸形、膀胱排空后有残余尿）、输尿管囊肿、下尿路梗阻、既往有尿感史、膀胱排空功能障碍、膀胱扩大、尿流不畅、便秘、脊柱异常以及有VUR家族史等。

6.膀胱直肠功能障碍（BBD）：BBD是指不明原因导致的排便和排尿功能异常，常见于进行排尿训练前泌尿系统解剖和神经系统发育正常的儿童，其在之前的指南中未重视，2015年指南强烈推荐，BBD是每个尿感患儿起病时均应该被排除的危险因素。矫正下尿路功能障碍对于降低尿感复发率非常重要。如在尿感间歇期具有BBD的体征，应进一步诊断和治疗。有效治疗便秘可以降低尿感复发率。最新研究显示在受过如厕训练的尿感患儿中，54%存在BBD，同时具有BBD和VUR者发生复发性尿感风险明显高于仅有VUR者或仅有BBD者，可能受益于预防性抗生素治疗。