高血压合并其他疾病，如何选择药物？

高血压合并症，该怎么用药？


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老年收缩期高血压


单药首选长效钙拮抗剂CCB，或噻嗪类利尿剂，也可考虑选择ARB。

解释：单药治疗未达标的患者，宜药物联合治疗，包括ARB+利尿剂、ARB+CCB、CCB+利尿剂，三药联合使用ARB+CCB+利尿剂。

老年收缩期高血压包括降压治疗和抗动脉硬化治疗。他汀类药物可显著改善患者动脉顺应性，降低收缩压；硝酸酯药物有效降低收缩压，缩小脉压差。

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高血压伴左室肥厚


首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+利尿剂，限盐，减轻体重。

解释：ACEI长期应用能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室肥厚，改善心肌硬度——ACEI降低高血压、慢性心功能不全患者心脏的前、后负荷；减少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。

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高血压伴冠心病或心肌梗死


首选β阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂。

解释：避免降压过快引起反射性心动过速，心肌梗死应选择无内在拟交感活性作用的β受体阻滞剂。

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高血压伴心力衰竭


首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+螺内酯类利尿剂。不宜用钙拮抗剂，β受体阻滞剂(重度心力衰竭时)。

解释：心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此使用短效利尿剂。

ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。

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高血压合并糖尿病


首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，α受体阻滞剂。也可用钙拮抗剂，不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。

解释：ACEI对高血压合并早期糖尿病的患者的肾脏有保护作用。
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高血压合并高脂血症


首选减体重，限热量，加强体育锻炼。可用α受体阻滞剂降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，或选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，钙拮抗剂等。不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。

解释：β受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。

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高血压合并肾脏病变


可选用钙拮抗剂或双通道排泄的血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。如内生肌酐清除率<30ml/分钟，不用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

解释：ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用，它可以造成外周血管扩张，从而起到降低外周阻力的作用，可能导致肾血流灌注不足，造成肾功能损伤。

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高血压伴痛风高尿酸血症


可选钙拮抗剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，不用利尿剂。

解释：利尿剂，如氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用；ARB，如氯沙坦不仅有降压作用而且有降低血尿酸作用。

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高血压伴哮喘，慢性支气管炎，肺气肿


可选钙拮抗剂，不宜用β或α受体阻滞剂。

解释：支气管平滑肌上存在β受体，β-受体阻滞可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作，因此有气道功能损伤的患者禁用。

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高血压伴精神抑郁症


可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的复方制剂。

解释：利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。

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妊娠期高血压


在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100mmHg时开始药物治疗。常用的降压药物有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平。禁用ACEI或ARB。

解释：妊娠期高血压药物选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量，肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降，或下降过低。

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高血压伴消化性溃疡


不宜用利血平及其复方制剂。

解释：利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。

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高血压伴脑血管病


急性缺血性脑卒中不宜降压太低；出血性脑卒中应紧急降压；脑梗死溶栓时慎用静脉降压药；病情稳定时选用钙拮抗剂。

解释：针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况基础上，按个体化原则，谨慎地选择合理的药物。长效CCB不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，可作为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。

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围手术期高血压


乌拉地尔具有自限性降压作用，使用大剂量亦不产生过度低血压，是围手术期高血压常用药。硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔也可用于围手术期高血压。

解释：β受体阻滞剂可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率和病死率，适用于术前血压控制。

高血压急症严重危及患者生命，需要紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，宜采用静脉给药。