乳腺癌术后物理治疗(一)

乳腺癌是目前中国女性发病率最高的恶性肿瘤，并且其发病率以每年3%的速度增加【1】。乳腺癌的治疗主要依靠手术切除，同时辅以放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）等。大面积的创伤会给患者带来不同程度的功能障碍，主要集中在患侧上肢活动受限及淋巴回流功能障碍、肌肉力量及运动耐受功能下降、睡眠功能障碍等【2】。针对上述乳腺癌术后患者高发的功能障碍，物理治疗是非常重要的治疗手段。多项研究表明，物理治疗可以起到改善患侧肩关节活动度、预防及控制淋巴水肿、增强肌肉力量、提高心肺功能、缓解癌症及其治疗引起的全身疲劳症状、帮助患者控制体重和摆脱不良情绪的作用，提高患者术后生活质量【3-5】。目前临床使用的物理治疗手段主要有：运动疗法（早期关节活动度训练、渐进式抗阻训练、有氧运动训练等）、综合消肿治疗、各种物理因子治疗以及与其他治疗手段的联合应用。

  1运动疗法

  1.1早期关节活动度训练

  术后系统的功能锻炼可以明显降低肩关节活动受限的发生率，但是对于具体的介入时间目前各国专家还存在争议。加拿大英属哥伦比亚大学物理治疗专家在综合评估了多个乳腺癌康复治疗指南后推荐患者在术后第1天就开始接受物理治疗，术后1周内进行肩关节活动度训练，引流管拔除后即可开始主动牵伸运动，逐渐增加肩关节活动度范围【6】。美国学者指出，术后3d内开始进行患肢运动确实可以有效改善肩关节活动度，但相比术后1周后开始运动，伤口引流量增加，引流管留置时间延长【7】。英国一项荟萃分析支持推迟乳腺癌患者术后肩关节活动时间可以有效减少皮下积液，同时不会延长患者住院时间以及影响患侧上肢活动能力的远期效果【8】。澳大利亚学者认同术后牵伸运动可以为患者带来更好的肩关节活动度，并以随机对照试验证实术后4周开始对患侧肩关节进行被动牵伸是安全而有效的增加乳腺癌术后患侧肩关节活动度的方法【9】。我国学者有研究表明，术后第1天至第3天内开始康复训练远期效果相似，相比术后第10天开始康复训练，早期关节活动度训练可以为患者带来更好的肩关节活动度【10】。目前，国内专家达成共识的早期关节活动度训练为：术后2d内进行握拳、伸指、屈腕练习，术后4d内可做前臂屈伸运动，术后7d内尝试在辅助下用患侧手摸对侧肩及同侧耳，术后10d内方可进行肩关节抬高、伸直、屈曲至90°的练习，不可随意提前，以免影响伤口愈合【11】。

  1.2渐进式抗阻训练

  主动运动可以有效改善乳腺癌术后患侧上肢功能、提高患者术后生活质量。渐进式抗阻训练为主动运动训练方式中的一种，自2006年起，有许多国外学者通过随机对照试验探究其应用于乳腺癌术后患者功能锻炼的安全性和有效性，并通过系统评价加以验证，结论是渐进式抗阻训练可以降低乳腺癌术后并发淋巴水肿的风险，不会加剧已发生的淋巴水肿症状，同时增强患者上下肢肌肉力量，可有效提高患者术后生活质量【12】。

  近年来，国内学者研究显示我国乳腺癌术后患者进行渐进式抗阻训练也是安全且有效的，与国外学者研究成果一致，但国内患者训练强度明显低于国外患者。对于训练强度，国外学者普遍以1次重复最大负荷的60%～75%为度，结合患者承受能力进行调整【13-14】；国内学者认为以1次重复最大负荷为指标测评存在一定的危险，普遍采用固定的起始阻力，根据患者承受能力逐渐加大【15】。

  目前，针对乳腺癌术后患者进行渐进式抗阻训练的运动方法还没有临床指南推荐，国内外学者均认同增加训练强度则适当减少每周训练次数的方法，最佳的强度、频次、时间模式还需要进一步的研究进行证实。

  1.3有氧运动训练

  有氧运动可以有效改善睡眠、减轻精神压力并缓解癌症及其治疗引起的全身疲劳症状【16-18】，同时有助于癌症患者进行体重管理，从而降低癌症复发和术后并发淋巴水肿的几率【19】。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）推荐乳腺癌术后患者进行每周不少于150min的中等强度（50%～75%最大心率）有氧运动训练，同时配合每周2次力量训练【11】。美国运动医学会和美国癌症学会于2016年推出的《临床肿瘤乳腺癌护理指南》推荐的有氧运动训练方式与我国专家相同，但同时指出150min的中等强度有氧运动训练可以由75min更高强度有氧运动训练替代，在患者身体条件允许的情况下，每周3h以上，甚至更高强度的有氧运动训练对乳腺癌患者更有益【20】。年老或身体条件较差的患者则需要在物理治疗师等专业人士指导下进行锻炼，有氧运动处方根据其年龄、性别、身体状况和运动水平等情况个性化指定，从低强度开始，循序渐进，随时调整。

  1.4其他运动治疗

  除上述运动治疗方式之外，患者还可以根据个人习惯和喜好，选择适合自己并易于坚持的运动项目进行锻炼，例如健身操、太极拳、瑜伽、舞蹈等均有研究表明可以起到改善患侧上肢功能，提高术后生活质量等作用，为乳腺癌术后患者带来良好的康复效果【21-22】。