什么是输尿管软镜碎石术？

1. 输尿管软镜是什么样的手术？

尿路结石是泌尿系的常见病，多发病。在人群中的总体患病率可达10%左右。目前在泌尿系结石的治疗上（保守治疗除外），微创手段在所有治疗方式中的比例达90%以上。需要外科干预的泌尿结石常用治疗手段有：

 体外震波碎石术（ESWL)：较为简单，可不需要半身或全身麻醉，费用低廉，但有一定的近期风险（如肾周血肿，感染，输尿管“石街”、尿路梗阻，肾绞痛等)和远期风险（如潜在的肾周损伤，远期高血压，糖尿病等）。

    经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗直径>2cm以上肾结石和直径>1.5cm以上输尿管上段结石的常用手段，但因该手术需要在肾脏上打一个通道，而肾脏本身是血供非常丰富的脏器，手术最大的风险主要在于出血和严重感染，在少数人身上可能发生一些严重的并发症。 尤其对于一些特殊病例，如孤立肾，马蹄肾，出血倾向，脊柱畸形，肾功能不全，碘过敏，稀有血型（RH阴性血，俗称“熊猫血”）等的结石患者，经皮肾镜取石术的风险较高。

    输尿管硬镜（半硬镜）碎石术可以作为处理输尿管中下段结石的首选。但是因镜体本身是直的，在肾内无法拐弯，基本无法处理到肾内结石；而且，在处理一些输尿管上段结石上，可能术中发生结石上移到肾内的情况，病人需要进一步做体外震波碎石加重肾脏损伤。

    随着科技进步和技术革新，特别是国内2010年以来，输尿管软镜+钬激光碎石技术在泌尿系结石微创治疗方式上所占的比例越来越高，已成为治疗上尿路结石的一种重要术式。它本身可在肾内拐弯，镜体末端拐弯角度可达180°到275°，利用人体自然腔道，更加微创，可以同时处理输尿管上段和肾内结石，目前是2cm以下肾结石的主要处理方法，但也有许多2cm以上结石通过输尿管软镜碎石成功的病例。

     如果把人体尿路系统比喻成一幢“房子”的话，那么经皮肾镜就是“破墙而入”或者破窗而入”。而输尿管软镜是“循烟囱而入”，经自然通道，不对人体的尿路系统的完整性造成破坏。随着广大群众健康意识的增强，临床上诊断发现的泌尿系结石越来越倾向于“小型化”，输尿管软镜碎石术已经成为尿路结石微创治疗上的“利器”，有效减轻了结石患者的近期和远期损伤。

      附图1：传统的输尿管硬镜（半硬镜）

 
 

      附图2：输尿管软镜

    附图3：输尿管软镜操作演示

        

 

       2. 哪些患者适合做输尿管软镜？

根据国际、国内泌尿指南，输尿管软镜适用于一些1.5cm以下的输尿管上段结石，和2cm以下的肾脏结石。也有一些2cm以上的肾结石患者，通过输尿管软镜达到完美清石的情况。此外，对于一些特殊病例，比如高龄、心肺功能差、碘过敏、熊猫血的病例，做输尿管软镜手术相对更安全一些。

3.  “我的肾结石有3cm，我有亲戚做了经皮肾镜大出血，我好害怕做经皮肾镜，想做输尿管软镜，是否可以？

不是绝对不可以。对于一些质地不硬的结石类型，比如磷酸镁铵结石、碳酸钙结石，二水草酸钙结石，因较容易被钬激光打碎，所以也可以做输尿管软镜处理。但部分质地较硬的结石，如一水草酸钙结石、胱氨酸结石，较难打碎，有可能需要二期软镜手术再处理。总之，打碎的结石需要完全经过我们细细的输尿管排出体外，才能算是达到结石清除。同时，多次手术的经济费用、期中的精神心理压力、治疗周期拉长、差旅费用等，也是我们需要综合考虑的问题。

4. 输尿管软镜手术算不算微创手术？有没有什么风险？

输尿管软镜理论上属于经自然通道的微创手术，但在实际操作中，还是存在一定的并发症比例，比如输尿管损伤、术后出血、术后感染、结石残留、结石够不着、远期输尿管狭窄的可能性。这个和具体医生的技术和经验、患者输尿管条件和结石情况、术前肾积水程度、输尿管扭曲狭窄状况、肾功能情况、病人的全身情况等，都有挺大的关系。所以任何手术，哪怕微创，都是有一定的手术风险。

5. “我前几个月刚在你们医院做了输尿管软镜手术，最近复查超声，肾脏内还有6mm结石，是不是手术失败了？”

结石残留情况：{1}输尿管软镜手术，是将结石尽量打碎成3mm以下大小，术中可以取出部分结石，但太小结石无法取出，只能靠患者自行排石，有些肾下盏结石需要先爬个坡上去才能到达输尿管内，不是所有患者肾下盏结石都能顺利爬坡的。所以术中打碎的碎结石最容易停留在最低位置，即肾下盏位置。结石打碎后的数目，与原先结石大小是成立方关系，比如20mm结石打成3mm结石，是20的立方除以3的立方，即80颗以上3mm结石，不可能做术中80次取石。{2}超声下的所谓6mm结石，有可能是多个更小的结石堆积成6mm。{3}也不排除，软镜下有些拐弯的死角，不能够得着所有角落的结石尤其是肾下盏结石进行碎石的。

6. “我术前输尿管上段结石，肾积水，术后复查超声怎么还有肾积水，怎么回事？是不是手术没做好，把我的输尿管打坏了？”

任何疾病，能够做到最早期的处理，远期效果肯定是最好的。为何会有肾积水？跟术前结石梗阻直接相关，梗阻导致尿液引流不畅，肾内压力升高造成了肾脏积水，如果结石梗阻时间过长，导致肾脏组织变薄，肾脏弹性下降，即便手术顺利碎石解除了梗阻，但因为长期梗阻导致肾脏的弹性回缩作用下降，所以术后即便输尿管是通畅的，部分患者仍然会存在一定程度的肾积水。但这个也不用过度担心，只要输尿管是畅通的，每3个月随访的肾脏积水程度不是持续性加重，这个都没关系。此外，我会让一些患者做个排尿后的肾脏超声{膀胱过度充盈后也会造成肾积水}，部分患者肾积水程度明显数值下降，皆大欢喜！

7.  “有些医院要求，做输尿管软镜需要经历三次全麻，一次置管扩张，一次碎石，一次拔管。这个简直太痛苦了，有没有简单一点的？”

输尿管软镜手术的前提是，需要我们3mm左右直径的镜子能够顺利到达结石所在部位，才能进行碎石取石操作，但是我们临床实际操作中，大约有10%-15%的患者存在输尿管相对狭窄的情况，导致患者上了半身或全身麻醉后，软镜无法顺利达到结石部位进行碎石，手术仅起到输尿管镜检查和置管扩张缓解肾积水作用，二期碎石需要一个月后才能进行。据欧洲一项国际调查，有70%医生习惯选择软镜术前不预置输尿管支架管直接进行碎石手术。我们医院情况，大部分不需要事先置管2-4周，直接进行软镜手术，统计下来大约有86%的患者能够一次碎石成功。但对于一些特殊类型患者，比如高度怀疑有输尿管相对狭窄、结石本身较大2cm以上、50岁以上合并前列腺增生、身材娇小的女性患者、术前存在明显尿路感染、术前肾功能不好、合并较严重的内科疾病等情况，我们还是建议术前局部麻醉膀胱镜下先留置输尿管支架，两周后再进行输尿管软镜手术，这样的好处在于：1.利用输尿管支架管预扩张输尿管管腔，避免直接手术出现输尿管狭窄不能顺利进镜的情况；2.事先改善肾积水和尿路炎症情况，下次手术更加安全；3.经扩张后的输尿管条件更好，有效减少了直接一次手术可能造成输尿管输尿管损伤和出血概率，减少手术并发症，因为不出血保证术中视野更加清楚，更容易进行碎石取石操作。

8.  听说有朋友做了输尿管镜手术，术后放支架，血尿和腰痛很明显，能不能术后不放支架管？

    输尿管软镜术后留置输尿管支架管，是该手术的常规操作。因为碎石手术扩张了输尿管，术后近期可能几天内存在输尿管水肿输尿管管腔相对狭窄，会有肾绞痛情况发生；同时，碎石后可能会产生血块或者碎结石堵塞输尿管引起肾积水情况；有些患者因为输尿管梗阻可能术后感染发热。故术后留置输尿管支架管能有效避免上述情况发生。至于术后不适因人而异，大部分还是可以承受的。

9. 软镜术后放置了输尿管支架管，不会有什么不适反应呢？

    主要有两点：一是术后血尿情况，尤其是术后活动多的患者较易发生。这种血尿多数是因为支架管或碎结石摩擦输尿管管壁的关系，但这种性质的血尿多数是输尿管粘膜小血管出血，一般不会血尿很严重。通过有效的抗尿路感染治疗，减少活动，多喝水，多数能够得到缓解。二是术后腰痛，尤其是排尿后腰痛情况。这类情况主要是由于输尿管支架管的存在，导致临时性膀胱尿液返流到肾脏，导致肾内压力升高造成的肾绞痛情况，一般通过稍有尿液即去小便可以减轻。如果还不能缓解，可以口服一些膀胱松弛药物，比如托特罗定之类的药物，多数可以有效缓解。

10.  输尿管软镜手术需要住院多久？术后恢复时间怎样？

    输尿管软镜手术属于微创手术，理论上可以做成日间手术，24小时出入院。但实际安排，也需要结合所在医院的人力配备、手术室麻醉师的后勤配备支持。我院软镜手术一般住院三天，术前、术中、术后各一天。术后休息几天即可正常上班。如果做到衔接得力，也可以做到日间病房模式，24小时出入院。

      11．结石手术术后怎么样才能避免结石复发？

这个问题有点复杂，因为结石的形成有许多因素，包括体质情况、生活习惯、职业、种族、性别、地理位置、遗传和代谢情况等等。多数情况下我们只能针对其中的一个或几个因素去相应预防，但并不能做到全部。有些结石是查不出明确成因的。因此，在预防问题上，我们首先会给患者查一些明显的代谢方面因素，比如血钙磷镁，尿酸，甲状旁腺激素等明显的代谢性成因，有助于针对性预防。

通用的饮食宣教

l  充分饮水，每日尿量在2500ml以上，使尿液稀释，钙离子和草酸根离子浓度降低，不能形成结石，随尿液排出体外。

l  合理补钙，除高钙结石的患者限制钙的摄入量，其他结石患者应该补钙，每天800-1000mg/天为宜。

l  限制糖的摄入，尤其是单糖和乳糖可促进肠道钙的吸收，继而引起草酸增加，因此少吃甜食，或吃甜食后多饮水；

l  少吃草酸钙高的食物及豆制品，睡前少喝牛奶，多食用黑木耳，限制盐的摄入；

l  多食用谷物和食物纤维素，限制动物蛋白入量。

如果有获得自行排出或手术取出的结石，可以做结石成份分析，并根据不同成份结石的进行相关饮食指导：

l 草酸盐结石：该类结石多从食物中生成，部分也可有内生机制生成，饮食应禁食含草酸高的蔬菜，如菠菜、苋菜、洋葱、茭白、各种笋类等，患者要多饮水。

l 磷酸盐：在碱性尿液中形成，故应多食用酸性食物，同时限制含钙高的食物，呈酸性食物如禽肉类、鱼虾类、谷物花生类。

l 尿酸盐：是由高尿酸血症引起，故应禁食含嘌呤高的食物，如动物内脏、浓肉汤、蘑菇、豌豆、鱼子等。

l 钙盐：宜限制含钙高的牛奶、干酪、虾皮等。应多食呈酸食物，如肉禽蛋类，使尿液呈酸性并大量饮水。

l 胱氨酸：注意限制蛋氨酸及酸性食物（动物食物）多食碱性食物（植物性食品）使尿液呈碱性并大量饮水。

   

12. “我做好软镜手术出院后有什么注意事项呢？”

  因术后常规会有一根输尿管内支架存在，因此带管期间日常较轻微活动可以的 ，但不适合做一些运动以及过度弯腰等动作，以免支架管摩擦引起血尿。记住按出院医嘱，一般术后3周左右需要到门诊复查拍片，拔管。

 

     

医生寄语： 尿路结石是泌尿系的常见病，多发病。在泌尿系结石的治疗上（保守治疗除外），微创手段在所有治疗方式中的比例达90%以上。
       我院泌尿结石亚专业秉承“和合创新、追求卓越”的科室宗旨，针对泌尿系结石这一常见病、多发病，严格遵照诊疗指南，多种技术、多种手段施行个体化治疗。
       一流的技术、一流的服务、在“最大程度的脏器保护”和“最小的并发症发生率”这两个基础上，追求最大的结石清除率，是我们一贯的坚持！

      最后，祝愿各位结石患者朋友们都能够顺利找到自己的好医生，得到最好、最安全的治疗，顺利痊愈！

作者简介：

黄云腾，男，49岁（2022年），上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科

 主任医师，硕士生导师，泌尿系结石亚专业组长。

国际尿石症联盟（IAU）委员； 国家卫健委儿童结石病诊疗中心副主任 中国医师协会泌尿医师分会(CUDA)感染学组委员 中国医促会泌尿健康分会（CUPA)青年委员及“华佗工程”泌尿核心技术培训中心导师； 上海市医学会泌尿外科分会结石学组委员； 中国尿石症联盟-瑞士EMS培训学院讲师 中山大学孙逸仙纪念医院-德国铂立泌尿结石整体微创治疗方案大中华区培训中心特聘客座教授； 中华医学会泌尿外科分会《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》专家组成员 《泌尿外科杂志》(电子版)编委； 美国克利夫兰医学中心高级访问学者。         以第1责任人承担上海市科委课题两项、上海市教委、上海市卫计委科研课题各一项，发表SCI论文10篇；获得实用新型专利12项，国家发明专利2项。        擅长：各种泌尿泌尿系结石的微创腔内治疗。包括输尿管软镜、硬镜碎石术、复杂性肾结石经皮肾镜取石术（如肾鹿角形结石、孤立肾结石、合并顽固感染肾结石、马蹄肾等），以及儿童泌尿系结石、空勤人员(飞行员）结石的微创治疗。

 

专家门诊时间：

每周一下午 1：30-4:00 新华医院门诊综合楼3楼外科门诊 7 号诊室（新华医院手机预约：“上海新华医院”WX；App预约：“新华E院”）

每周二上午午 1：30-3:00  新华医院门诊综合楼3楼外科门诊 7 号诊室（新华医院手机预约：“上海新华医院”WX；App预约：“新华E院”）

每周六上午9:00-11:00   瑞金医院古北分院门诊2楼（微医网站直接可预约）