腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有15％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。

1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年。经过大量的实验和临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。

一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术

传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者;(3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。

后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。

全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。

开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。

二、直视下前路腰椎间盘摘除术

前路腰间盘摘除术由Halt于1950年首先报道。手术成功率大约82％一95％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构, 可减少术后腰椎不稳及腰椎滑脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情况及椎管、神经根管和神经根的具体情况，无法切除已脱入椎体后缘的椎间盘：有造成腹膜、输尿管、腹后壁血管及交感神经丛损伤的可能性。

三、显微镜下腰椎间盘摘除术

传统后路全、半椎板切除摘除椎间盘髓核手术对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害，对腰椎稳定性有一定影响，且有切口长、损伤大、病人需耐受较大痛苦、 术后恢复慢、 给病人带来较大的心理压力等缺点。腰椎间盘微创技术， 是指与传统切口手术相比创伤较小的技术和方法， 目前指那些采用非传统手术方法， 而借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。1975年Caspar率先开展显微镜下腰椎间盘摘除手术，其优点为:切口小,术野清楚,住院时间短和术后恢复快，但是由于暴露范围小,易遗漏极外侧腰椎间盘突出。 目前常用是显微腰椎间盘次全切除术，手术要在X线透视下进行,先插入导针,作1.5cm长的后正中旁切口，在手术显微镜下,行黄韧带侧方开窗,保留内侧的韧关节突,减少术后瘢痕形成,视需要行椎板切除,必要时行内侧小关节部分切除。牵开神经根,切开后纵韧带,次全切除椎间盘, 术中保持软骨板的完整性。探查硬膜外间隙及椎间孔有无游离椎 间盘存在。用脂肪移植块覆盖硬膜。其优点是:手术切口小,出血少,脊柱稳定性不受影响,术后恢复快。

四、化学溶核术(chemonucleolysis，CN)

1964年Smith首先报道经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，开创了脊柱微创手术治疗的先河。目前国内外采用较多的是溶栓剂为胶原蛋白酶，它能溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，而不损伤邻近结构中的酶，且过敏反应更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。临床上主要有以下5种方法：(1)经皮斜刺或后方直刺椎间盘(盘内)注射法；(2)经皮椎间孔硬膜外侧隐窝突出物局部(盘外)注射法；(3)经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧隐窝穿刺法；(4)经皮棘突旁硬膜外注射法；(5)经皮切吸与胶原酶注射联合法。目前国外均采用盘内注射法注射，国内则盘内、盘外注射法均有使用。CT引导、C型臂X线影像监视也是唯一的安全保障手段。主要并发症包括胶原酶误入蛛网膜下腔、神经根损伤、硬膜外间隙感染、溶解期腹压增加导致髓核再脱出引起马尾神经综合征、截瘫等。因此，正确选择适应证、规范性操作可以减少严重并发症的发生。

五、经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD)

1975年Hijikata首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症，开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径，由于其优越的性能和操作的改进使之在全球迅速被推广, 具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在x线透视下并非直视下进行。术中无法切除突出的椎间盘组织，难以达到彻底减压。因而其适应症较局限，只限于单纯性和急性椎间盘突出症。

六、关节镜下椎间盘切除术(arthroscopy microdiscectomy，AMD)

20世纪80年代末至90年代初，从1982年Schreiber率先将内窥镜技术引进经皮髓核摘除术中以后，许多学者将关节镜引入了这一领域，使用改良的关节镜称为椎间盘镜，以便更准确有效地摘除髓核，减少其盲目性。该术式具有创伤小，恢复快，疗效肯定，不影响椎间隙高度，有利于维持脊柱稳定性等优点。但是该项手术设备器械较昂贵。内窥镜下手术技巧掌握困难，需要经过严格的训练，不易普及。

七、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD)

1987年 Daniel 率先报道采用激光治疗腰椎间盘突出症取得成功。经皮激光椎间盘减压术是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。该术式具有操作简便，安全有效，并发症发生率低等优点。但由于该技术并非直视下进行，其床治疗效果与其他技术无明显差异．且需要较昂贵的激光设备，目前国内开展较少。

八、射频消融髓核成形术(nueleoplasty)

射频消融髓核成形术首先在美国于2000年7月用于临床治疗腰椎间盘突出症，是一种先进的治疗椎间盘突出症的微创技术。其特点是可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。目前国内引入该技术时间尚短，有待于长期的随访以观察远期疗效及并发症。

九、椎间盘内电热凝纤维环成形术(Intradiscal Electrothermal Therapy，IDET)

椎间盘内电热纤维环成形术是通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三螺旋结构崩解、变性、收缩，从而使IDET椎间盘组织回缩，压力降低。各家报道IDET治疗后椎间盘内压降低程度不一致，但均有显著效。手术中经透视下将导针穿刺人椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧壁弯曲，继续推进使其分布于整个纤维环的后部和后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至80℃一90℃，维持4～5rain后拔出穿刺针。其治疗机制为：(1)局部热疗使产生裂隙的纤维环组织中的胶原纤维收缩，发生再颦形使撕裂处愈合；(2)加热灭活椎问盘内炎症因子及降解酶，从而消除化学性致痛因素；(3)热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢失活而失去接收和传递疼痛信号的能力；(4)深部热疗作用，改善椎管内的微循环。IDET治疗目前仍处于初始阶段，研究报道较少，其应用价值有待进一步验证。

十、后路显微内窥镜下椎间盘切除术(microendoseopy discectomy，MED)

后路椎间盘镜手术诞生于20世纪90年代，并成为微创脊柱外科中发展最快、应用最广的技术之一。1997年Foley 和Smith率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术。1999年美国SOFAMORDANEK公司在原有MED技术上将其改进，推出第二代的M E T R x椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图像采集系统及手术器械三部分组成，而且在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位后，通过16～18m m工作管道直接导入内窥镜及手术器械，清理椎管外软组织，椎板间开窗，牵开神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉,只少量咬除椎板下缘,扩大椎板间隙,完全保留了脊柱中、后柱结构,不干扰正常的脊柱生物力学结构。M E D技术手术适应证与开窗术基本相似。最佳适应证是有明显神经根受压症状的单侧单节段侧方突出。合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化者也可考虑M E D手术。

MED不仅对单纯性单节段的腰椎间盘突出症，而且对腰椎管狭窄、腰椎不稳及腰椎结核等复杂的腰椎问盘突出症，均有独特的优势和确切的疗效。其优点是治疗优良率高、适应症广泛且创伤小、术后恢复快、治疗费用低。不足之处在于术前定位错误、椎间隙感染、脑脊液漏、神经根及马尾神经损伤以及术后腰椎不稳等并发症，但是这并没有影响其在微创治疗腰椎系统疾病方面有着很好的应用前景。

十一、经皮内镜下椎间盘切除术（PELD)

经皮内镜下椎间盘切除术是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术。它是利用一组特殊的设备和器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔“安全三角区”摘除突出的椎间盘组织，以达到脊髓和神经根减压和松解的方法，为关节镜或内镜下可视化手术。处理测隐窝狭窄、椎管狭窄时候，可以在直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织．对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是在局部麻醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及神经根时患者立刻出现触电样感觉，这种反应能及时反馈给术者，从而避免神经根受到损伤。椎间孔镜下和内镜下显微椎间盘摘除术与椎间盘内减压技术有本质的区别。

十二、人工腰椎间盘置换术(artificial lumbar disc replacement，ADR)

人工腰椎间盘置换术是脊柱外科的新技术。它可以恢复椎间隙高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的。同时ADR可去除有损伤、炎症退变的椎间盘。减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质。从而缓解疼痛。目前的人工腰椎问盘在材料学及运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距，且ADR术对医生的技术要求较高、手术创伤较大．价格昂贵等，这些都限制着该技术的广泛应用。

十三、腰椎后路减压椎间融合术（PLIF）或经椎间孔减压椎间融合术(TLIF)

PLIF手术（posterior lumbar interbody fusion后路腰椎体间融合术）

Cloward通过将后路切除的椎板修成楔形骨块植于腰椎椎间，以此来恢复椎间高度，取得了良好的效果并得到快速推广，此后该方法即被称为PLIF。最初的PLIF手术是经过后路减压或/和髓核摘除术后,对融合的椎间隙进行植骨以达到椎体间融合的目的。为了克服单纯植骨后植骨块吸收、椎体间隙狭窄、术后卧床时间过长等缺点，不断改进使用更加适合椎体间隙解剖或病理结构的各种类型椎体间融合器.适应证：
(1)腰椎退行性变引起的严重下腰痛经1年以上保守治疗无效者；
(2)椎间盘源性腰痛伴或不伴神经根性疼痛；
(3)Ⅰ～Ⅱ度范围内的脊椎滑脱；
(4)预融合之椎间隙高度须小于12mm；
(5)椎间盘摘除术后失败；无椎间隙消失、感染、或邻近椎间隙退行性变

TLIF手术

1997年Harms设计了从椎间孔入路进入椎间盘的方法，从此提出了Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）的手术技术。

TLIF的优点：TLIF较之PLIF应该是一大进步,减少了创伤面;减少了椎管内环境的干扰,技术操作的安全性比PLIF要高，TLIF技术保留了棘上、棘间韧带；

TLIF手术对椎间盘源性的腰痛、腰突症伴不稳趋势的、侧隐窝型的腰椎管狭窄手术效果较好，但不适合用于腰椎腰椎滑脱病例；