什么是重症肺炎（2）

2、社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎。重症社区获得性肺炎将CURB一65评分3分以上者视为重症。

3 、医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于人院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(se— vere hospital—acquired pneumonia，SHAP)。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草 案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP 中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准， 亦视为重症。

4、重症肺炎 重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9 项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要 标准者即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械 通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活 性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次／min； 莲)Pa02／Fi02≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识 障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20 mg／dL； ⑥A细胞减少症(WBC<4×109／L)；⑦血小板减少 症(PLT<100×109／L)；⑧体温降低(中心体温<36 ℃)；⑨低血压需要液体复苏。重症肺炎的诊断标 准较为繁琐复杂，近年来国外有学者推荐一。在美国 IDSA／ATS标准上进行一定的简化，中国2015年成 人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项 主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。 主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克 积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准： ①呼吸频率I>30次．／min；②Pa02／Fi02。<250 mm Hg； ③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血 尿素氮≥7 mmol／L；⑥低血压需要积极的液体复苏。

病情评估重症肺炎评估包括肺炎本身严重 程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统进行。

1肺炎评分系统 目前，用于评估肺炎病情严重程度的评分标准有很多，最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI(pneumonia severity in— dex)评分。英国胸科协会BTS指南采用的是 CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方 便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医 生(包括急救人员)在实验室检查报告之前，可使用CRB一65评分对患者病情做出初步判断和处 理。CRB一65评分中不包含BUN项目，余标准同 CURB一65评分一致，分值≥2分视为高危。相比 CURB系统，PSI评分和CPIS评分较为细致复杂， 均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查， 对收入ICU患者评估的敏感度更高¨2一引。美国 IDSA／ATS对上述评分均予推荐。其中，CURB一65 评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者； PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／ 病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的 诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药 物。

 2脏器功能评分系统美国IDSA／ATS指南 推荐，对于重症肺炎患者，需要收入ICU治疗，且重 症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患 者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导 I临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是 MODS评分、SOFA评分和APACHE U评分。 

多脏器功能障碍综合征(MODS)评分 MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器 系统的分值为0—4分，0分代表脏器功能基本正 常，总分为0～24分。主要指标包括：①呼吸系统： 氧合指数(PaO：／Fi02)；②肾脏系统：血清肌酐浓 度；③肝脏系统：血清胆红素浓度；④血液系统： PLT；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分；⑥心血管系 统：压力调整后心率(pressure—adjusted heart rate， PAHR)，PAHR=心率×右房压(或中心静脉压)／平 均动脉压。 

全身性感染相关性功能衰竭评分(sep— sis—related organ failure assessment，SOFA) 同 MODS评分相似，SOFA评分亦由6个脏器系统的 评分组成，每一个脏器的分值为0(正常)一4分 (最差)，每天记录一次最差值。SOFA评分所采取 的变量均为持续性，其目的是描述MODS的发生、 发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。