开放性骨折的处理原则是什么?

        开放性骨折因创口有发生感染的危险，必须及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。河北医科大学第三医院胸外科杨金良
　   侵入创内的细菌，最初仅停留在创口表面，此时创口仅受污染。在细菌繁殖和侵入组织之前这段时间称为潜伏期。潜伏期的长短与创口的性质、部位、污染程度；细菌的种类、数量、毒性；病人局部和全身抵抗力的强弱及环境温度等因素有关。在潜伏期内施行清创术，多可一期愈合。如按时间划分，在6~8小时以内的新鲜创口，经过彻底清创，骨折端可加内固定物；8~12小时以内，如果创口污染不严重，经过彻底清创后仍可考虑加内固定物，并缝合创口；12~24小时之间的创口，在抗生素保护下，仍可施行清创术，一般不应植入内固定物，创口是否缝合需视情况而定。若已有严重炎症，则不应做清创术。超过24小时的创口，感染难以避免，清创可摧毁已形成的感染屏障，使感染扩散，有害无益。少数情况下，气温低，污染轻微，虽已超过24小时，亦可考虑做清创术，甚至可以考虑缝合。

         开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。传统方法均以外固定为主，理由是内固定可以增加组织损伤，加重感染。近20年来开放性骨折使用内固定的报道日渐增多，认为内固定不但可以使骨折得到良好的对位，而且固定后可以消灭骨折端的异常活动，恢复正常解剖关系，消灭死腔，反而有利于感染的控制，引起合并症者只占少数。但对每例骨折的治疗究竟以哪种固定方法最好，则应针对不同伤情慎重考虑。单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。

　　开放性骨折内固定术后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系。因此，应用内固定的先决条件是清创彻底，只有预计创口基本能够一期愈合时才能考虑应用。内固定的适应证应有以下几点：

　　1、血管神经损伤，行手术吻合者，内固定可以防止骨折端异常活动，为血管神经愈合创造条件;

　　2、骨折端极度不稳，单纯外固定达不到治疗要求者，可行内固定;

　　3、多发性骨折，如多部位外固定，患者难以耐受，可对几个部位有选择的应用手术内固定;

　　4、同一肢体多发骨折，例如同一侧肱骨及尺桡骨骨折或同一侧股骨和胫腓骨骨折，单纯外固定常难达到治疗要求，应选择一个部位，进行手术内固定。另一部位外固定，治疗即比较容易。

　　内固定手术应尽量利用原创口，并尽量采用对骨和软组织损伤少的方法。例如，胫骨斜形或螺旋形骨折，可在原创口用螺丝钉进行有限内固定，再加外固定。长管状骨骨折尤其股骨，一般钢板螺丝钉达不到固定要求，而且剥离范围大，损伤较严重，故应以髓内钉固定为主。加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一般不适用于开放性骨折的急诊处理。开放性骨折内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难者，亦可采用健康肌肉覆盖骨折部，不缝合皮肤，待5～7天炎症局限后，二期缝合或行皮瓣移植。

　　对损伤严重，内固定或外固定均不适用的病例，现多主张采用外固定支架，方法为在骨折上下段皮肤健康的部位，插入固定针，连外固定器，其优点是既可达到骨折固定的目的，又便于伤口观察及处理。尤其胫腓骨骨折创口污染严重、清创不易彻底者，应用效果较好。