老梁“肠谈”：保肛——你知道的和不知道的那些事

“医生，我能不能保肛啊？”这句话恐怕是门诊碰到直肠癌病人问的最多的话了。大部分人都对是否能够保肛感到焦虑，可以看出在患者心中，对于改道手术存在巨大的心理压力。甚至有的病人还表达出“如果保不了肛，我就坚决拒绝手术“的决心。

大部分患者会认为是医生掌握了自己保不保肛的决定大权，也可能会有医生会解释：保不保肛还不是由你的病情决定的。那么保肛究竟是怎么个事情，简单的几句话真说不清楚，这涉及到手术技术和病人自身的各个因素，总体来说是五分看天，五分看人，这里我将从解剖、手术技术和适合手术的人群方面谈谈这个问题。

首先我们简单的了解下下半身这些事---直肠肛管的解剖知识。直肠肛管不仅仅是一个粪便的出口，更重要的是它是一个高度精密的“阀门”。但是肛门并不像阀门一样单薄，其实是一个管状的肌肉环，外口是我们看到的肛门口，内口是以齿状线为界限，大致长度在2.5-3cm左右。直肠的长度大致在15cm（距离肛门外口的距离），根据距离我们将直肠分为中高位直肠（距离肛门外口7-15cm），低位直肠（距离肛门外口3-7cm）。为什么要以7cm为界限，这里需要解释下，人体的腹膜返折距离肛门约7cm左右，简单的讲7cm以下的直肠是被后方及两侧的骨盆及前方的器官包绕的，而7cm以上是位于骨盆外腹腔里的，这两个部位手术的解剖和困难程度是有差异的，因此是以7cm为界限定低位直肠。下面我们再了解下围绕直肠的周围结构，包绕直肠的骨盆呈漏斗状，包括直肠后方的骶骨，左右两侧的髂骨，直肠前方则是骨性的耻骨联合，男性直肠前方还有前列腺及膀胱，女性则为子宫、阴道等脏器。在这漏斗状的盆腔里面，肛管就是漏斗的出口，环绕直肠肛管的是丰富的盆底肌肉（肛提肌，顾名思义把直肠肛管提着），能够通过肌肉的收缩，参与控便和排便。

                                                                       骨盆的结构图

了解了直肠肛门的基本结构后，我们再聊聊在手术技术上保肛的困难性究竟在哪里以及各种保肛手术的特点。首先我认为距离肛门7cm以上的肿瘤无论开放手术和腹腔镜手术保肛的困难性均不大，除非碰到肿瘤巨大，或者侵犯周围脏器（膀胱，子宫，骶骨等），这部分不在本文的讨论范围内。本文讨论的是距离肛门7cm以下的低位直肠癌的保肛手术。目前直肠癌的手术类型主要分为传统的开腹手术及腹腔镜手术以及腹腔镜手术衍生的手术方式等。

1、传统的开放手术

传统的开放手术即传统的开大刀手术，取下腹部的切口大概15-20cm，完成直肠手术。传统的开放手术在外科手术的发展阶段起着不可磨灭的作用，并且目前依然是主要的手术方式之一，手术的优点在于外科医生手的精密和灵活性及腹腔镜手术器械所无法带来的触感。但是需要指出的是，在做低位直肠时有其天然不能克服的劣势，分离低位直肠时，因为骨盆的天然弯曲，直肠下段的解剖肉眼无法直视观察，所以通常此时，主刀需要通过助手的S形拉钩进行强力的牵引，而主刀的右手则深入盆底，通过触感分离远端直肠的系膜结构，这样做的后果是直肠的系膜可能会有残留，或者低位肿瘤无法完全游离，显露肿瘤下缘。特别尴尬的是，男性的或者是肥胖的患者，骨盆狭小，加上肠管粗大，骨盆甚至不能容下主刀的一只手，所以主刀往往累了一头汗，但是效果还不好，最终这部分病人将以挖肛门收场，或者勉强保肛后早期复发了。国内的corean研究经过10年的随访，评估低位直肠腹腔镜和开腹手术的长期随访结果，结果显示10年局部复发率开腹手术组要显著高于腹腔镜手术组（复发风险2.22倍），原因大致如此。

开腹手术示意图

2、腹腔镜手术

我们需要知道的是腹腔镜的优势并不仅仅是通常理解的腹部小切口。腔镜设备在经过20余年的发展已经非常完善。4k、3d的高清显示器基本已经在市级的医院普及，自动除烟稳压的气腹机在我院也普遍应用。在这些高端的设备的加持下，加上腹腔镜特有的5倍左右的放大作用，和镜头的可旋转，术中可以深入盆底，非常清晰观察直肠及周围的任何一个角落，这个是低位保肛的基础。在目视下仔细解剖、分离，在不影响肿瘤的根治性前提下，又能保护盆腔自主神经等重要组织，从而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，使得低位直肠癌患者的高质量的保肛成为可能。

那么既然比开腹好，腹腔镜手术的保肛难度在哪里？这里还是要提到骨盆的S形结构及右侧的髂骨所构成的反弧形。直肠在进入骨盆后会沿着骶前反向向上，医生的主刀位置是在患者的右侧。操作中，直肠的后壁和左侧壁游离一般不会遇到困难，但是在前壁游离时，前壁的突出部（男性膀胱、前列腺，女性子宫）会影响操作，因为腹腔镜器械是直线器械（下图），反弧形的突出部位会导致低位超声刀头无法继续游离直肠前壁和男性前列腺的间隙，而右侧盆壁形成的反弧形也会导致低位直肠的右前侧分离困难。这种现象尤其在男性的肥胖的、壮硕的患者中出现（通常称为困难骨盆，过程像钻山洞、打隧道），而女性患者因为生产的原因，骨盆宽大（术中经常戏称宽如大海），一般不会出现分离困难，所以女性极低位保肛非常常见。另外使用的腹腔镜闭合器（用于离断直肠）宽度大概有1cm左右，这点浪费在保肛寸土寸金距离战中尤为可惜，此外由于目前闭合器的设计，往往无法和盆底的漏斗状形状贴合，浪费了直肠远端（尤其右侧壁）的长度，因此对于男性的困难骨盆，该种情况会直接导致低位或者极低位保肛困难，往往以挖肛门结束。

                                 腹腔镜手术的困难点

 3、经肛TATME手术

   外科医生们是不会向困难妥协的，既然从上向下分离比较困难，那是是否可以反其道而为之？从肛门进去，从屁股向上分离，最终和腹侧的手术组汇合，这就是目前比较流行的TA

TME手术。手术分为两组人马，腹侧的进行常规的分离，屁股侧的医生则把肛门扩开，经肛门放入腔镜器械，从肛门的内口处断掉直肠，然后沿着系膜边缘和腹侧组会师，最终将直肠从肛门拖出，取出肿瘤后，将直肠和肛门内口缝合或者用吻合器吻合。这种方式其实是解决了腹腔镜从上而下手术碰到的困难，经肛直视下离断肿瘤远端直肠，也可以帮助术中判断肿瘤下缘的安全距离，所以TATME手术适用于这种极低位直肠癌，特别适合男性、肥胖、骨盆狭窄等“困难骨盆”的病人。但是我们需要注意目前国内开展的TATME患者的适应症有扩大化的现象，即病人不都是极低位，不少都是距离肛门5-7cm的，这种类型的肿瘤除非有特殊情况，一般经腹侧就能完成手术，没有必要进行经肛手术。

   经肛的TATME手术的缺点也是有的，整个流程比较繁琐，上下需要两组人马，而且需要两套腹腔镜设备，准备时间长，对于手术量大、人手紧张的医院开展受限制。我们在临床的实践过程中发现上方的腹腔镜手术组往往能分到比较低的位置，经肛组往往只需要在离断肠管后稍微游离后就可以会师，于是又发展了采用经肛直视下免气腹的TATME术，该种方式更为简单，扩肛后直视下离断直肠，稍做分离即可游离末端直肠，完成手术。

  所以各位病友，有腹腔镜和TATME这两种手术方式，从理论上和技术上来说，基本上保肛是可以实现。每项技术的实施都是建立在前期的技术的发展上，不可能凭空出现一种保肛技术或者发明某些辅助装置一下子大幅度提高保肛概率，希望各位正确甄别网上的一些言论。此外需要注意的是保肛有利必然有弊，就是说保肛可能要付出代价。什么代价？即可能付出肿瘤的根治性这个代价，主要原因有几个：1、追求低位保肛导致离断肠管的下缘过于接近肿瘤下缘，导致剩余肠管有肿瘤残留。2、经肛手术是在直肠腔内操作，即使提前做了荷包封闭肠管，仍然有肿瘤细胞脱落种植的可能。3、肿瘤过于靠近盆底，经肛操作的层面非常重要，有可能因出血等原因层次不清，导致切入肿瘤导致复发。所以经肛手术的长期效果仍需要时间验证。

肿瘤治疗的第一原则依然是肿瘤的根治性原则，在此原则基础上尽可能的保留功能，这是肿瘤治疗一直追求的目标。前面我谈了技术上保肛的做法，那么技术上如果可以保肛，但是我们为什么有时候不选择保肛？下面我谈谈哪些情况我们选择不保肛或者慎重保肛。

1、肿瘤直接侵犯肛管、侵犯肛门内括约肌（齿状线）、或者侵犯提肛肌。肿瘤直接侵犯肛管是一定不能保肛的，阀门已经坏了，保肛也就失去意义了。如果肿瘤侵犯肛门的内口（或者紧贴）也不建议保肛，肿瘤的切除需要有一定的安全距离，像挖树一样，不能紧贴着树干把树刨掉，这样树根会残留。肿瘤侵犯肛门上方的提肛肌，这种盆底肌肉侵犯的，即使做过放化疗，肿瘤退缩后也不能保证保肛切除路径的肿瘤没有残留。所以采用连同肛门合并部分肛提肌的完整切除才能够尽可能保证肿瘤的根治性。

2、女性患者肿瘤位于前壁，直接侵犯阴道后壁

女性的直肠前壁肿瘤侵犯阴道后，即使是做放化疗后肿瘤退缩，如果做保肛手术，阴道和直肠间的间隙很难分离，要么肿瘤退化成疤痕，要么还有肿瘤残留，强行分离切除的话可能导致肿瘤的残留，或者保肛后因阴道的损伤导致术后的非常棘手的直肠阴道瘘（大便直接从阴道流出），比较合适的方式是直接切除肛门，并切除肿瘤侵犯的阴道后壁，保证肿瘤的根治性。

3、高龄患者，肛门括约肌松弛，功能差

正常的肛门需要良好的感知功能和排出功能。首先要感知到大便的到来，在直肠下段、肛门内口处粘膜有神经感受器，能够感知粪便的刺激，使人产生便意，这是正常排便控制的第一步。便意信号产生后，能够控制阀门憋住，等条件允许了，大脑指挥肛门括约肌（阀门肌肉）松弛，增加腹压增高，促使粪便顺利排出。但是低位直肠切除后，破坏了直肠的神经，一个是控制直肠和肛门肌肉运动的神经，导致排便变得不协调。另外一个是神经感受器被破坏，会出现大便已经排出来了才会感知到。所以低位直肠癌手术以后，几乎每个人都出现切除后综合症，症状包括大便出来了还不知道（大便失禁），大多数人一天不停地拉大便（大便次数频繁），但坐到马桶上有拉不出来，或者出来一小颗，起来后又想拉了（排便困难）。对于高龄体弱病人，随着年龄增大，肛门括约肌功会退化，变得松弛。如果低位保肛后，更容易发生大便次数异常频繁甚至大便失禁，据统计直肠癌低位保肛术后10%％的保肛患者的肛门功能差，甚至要求做造瘘手术，所以对于高龄患者极低位保肛还是需要慎重。

好了，最后本文做总结，低位直肠癌是否进行保肛手术，需要根据肿瘤、病人以及手术医生的具体情况而定。不适合保肛的应当理解切除肛门的意义，避免纠结。适合并容易保肛的医生将会尽可能保肛，避免永久性肠造口。而位置极低的，可能需要经肛手术的，需要患者和医生详细沟通，了解保肛可能带来的风险，权衡利害后再进行手术治疗。