肛周脓肿

       肛周脓肿的治疗

       肛门直肠周围脓肿的治疗原则，主要是控制感染扩散，减轻患者的痛苦。

       少数肛周脓肿用抗生素、热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗。

       也就是说在脓肿未形成时，即在隐窝炎时，尚可考虑保守疗法，应用有效的抗生素静脉滴注或灌肠，用中药辨证施治，局部栓剂的使用和中药坐浴等，能够取得较为理想的效果。一旦脓肿形成，最积极的方法是及时切开引流。甚至有人断言，肛周脓肿手术不可避免，不必等待出现局部波动感，以免炎症扩散。切开引流的切口虽然不同，但以使脓液充分通畅引流为目的。由于原发病灶多数是在肛管齿状线区的肛隐窝处的肛腺，因此内口的寻找和切除极为重要。

       手术方式分为两种：一种是单纯脓肿切开引流，形成肛瘘后二期手术治疗；另一种是一次性手术，即脓肿切开引流的同时一并处理内口，避免形成肛瘘。两种手术各有利弊，单纯切开引流后形成肛瘘的机会非常高，仍需再次手术。采用哪种术式要根据术中切开脓腔后是否找到内口、脓肿的位置、患者全身状态及术者的经验水平等具体情况决定，不要事先就武断的决定术式。

       我们在此强调，在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。

(一)内治法

早期多为实证和热证，治宜清热解毒、凉血祛瘀、软坚散结，以消法为主。中期脓成邪留，治宜扶正脱毒，以托法为主。后期毒尽体虚，治宜补养气血、健脾渗湿、滋补肝肾，以补法为主。

(二)外治法

1.敷药  初起实证用三黄膏(甘肃省中医院院内制剂)、金黄膏、黄连膏外敷，位置深者，可用金黄散调成糊状灌肠，虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。成脓后，宜早期切开引流。溃后用玉红膏纱条引流或药线引流，脓尽改用生肌散纱条，日久成瘘者，按肛瘘处理。

2.熏洗  多用以脓肿溃后，具有清热解毒，消肿止痛，收敛止血，祛湿止痒，祛腐生肌作用。常用苦参汤、祛毒汤、解毒洗剂等。

(三)手术疗法

1.脓肿一次切开法  适用于浅部脓肿。

2.一次切开挂线法  适用于高位脓肿，坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄型脓肿等。

3.分次手术  适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。

对于肿势范围大，全身症状明显，或体质虚弱，或行一次性手术者，可选用有效的抗生素控制、预防感染。

五、各间隙肛周脓肿的特点与治疗

(一)非瘘管性肛周脓肿

非瘘管性肛周脓肿主要包括肛旁皮内脓肿、肛旁皮下脓肿、直肠黏膜下脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和直肠后间隙脓肿等5类。治疗要点是选择合理的切口，进行肛内外的充分引流，根据感染特点适当应用抗生素。

1.肛旁皮内脓肿   肛旁皮内脓肿是非肛腺性的，与其他部位皮肤的脓肿基本相同，主要是由皮肤的毛囊或皮脂腺感染所致。未化脓前用碘酊外涂即可治愈。较大者予热敷或热水坐浴，促使化脓。成脓者摘去脓头，或用牙签蘸少许石炭酸烧灼即可。治疗方法较多，治疗相对简单。

2.肛旁皮下脓肿   非瘘管性肛旁皮下脓肿多是由皮内脓肿发展而来，只是较肛旁皮内脓肿范围大，疼痛明显。最好的治疗方法是切开引流术，一般治疗同肛旁皮内脓肿。形成肛瘘的肛旁皮下脓肿称为瘘管性肛旁皮下脓肿，是由肛腺感染所致。

3.直肠黏膜下脓肿   直肠下段黏膜下脓肿，多是由于痔核注射药物或插药不当所致，一般不会引起肛瘘。临床也有由于注射药物过深，肠壁破溃，造成盆腔脓肿的病例，此治疗相对复杂，应该有足够的警惕。直肠黏膜下脓肿的治疗以保守疗法为主，应用大剂量的有效生素效果良好。目前主要采用头孢曲松、甲硝唑联合静脉滴注，或喹诺酮类药物静脉滴注等。也可直接切开或挂线。若延误治疗，临床常形成内口瘘，但很少有涉及其他肛周间隙的，治疗相对简单。

4.骨盆直肠间隙脓肿  盆直肠间隙脓肿主要的原因是腹腔内的感染及盆腔脏器的感染，虽然有许多参考书认为，与肛管直肠周围脓肿有相同的原因，但这显然不是主要的。也就是说骨盆直肠间隙脓肿绝大部分不是因肛腺感染引起的。骨盆直肠间隙脓肿早期常有延误诊断，因为早期患者仅有直肠的重坠感，或排便时肛管不适，重者有大便频或排便不尽感，小便不畅。

盆直肠间隙脓肿一经确诊，须及时引流。引流的途径有二：一是通过直肠壁引流入直肠腔内；另一是通过皮肤引流至体外。现代医学认为，后者较好，因为内引流由于肛门括约肌的作用，经常存在一定的压力，使引流不畅，同时脓腔内经常遭受到粪便的污染，可能延长引流时间，故不可取。运用肛外引流，手术的成功率也仅在50％左右，另一半则形成肛瘘，有人归咎其原因是不容易找到内口。笔者的实践表明，该类脓肿的大部分病因如上所述，当然不容易找到内口，因为大部分没有内口。难以治愈的原因是引流不畅，一个位置较高的脓肿，很难用一个经过肛门括约肌引流口能够解决问题。笔者倡导的多口引流就能够解决这个问题，如对口引流术。

5.直肠后间隙脓肿   直肠后间隙与骨盆直肠间隙基本处在同一水平面上，只是被直肠侧韧带隔开，故直肠后间隙脓肿与骨盆直肠间隙脓肿相似，一般不是肛腺感染所致，除手术感染的原因外，也应考虑到骶尾骨结核、骶前囊肿的可能。该类脓肿临床较少见。治疗有两条途径，即肛内引流或体外引流，以后者较好。由该类脓肿治疗不当形成的肛瘘有其特殊性，临床治疗困难，且经常复发。笔者临床发现，该种类型的肛周脓肿是切开挂线术治疗高位肛瘘或脓肿复发的主要原因。

(二)瘘管性肛周脓肿

瘘管性肛周脓肿主要包括肛旁皮下脓肿、直肠壁内脓肿、坐骨直肠窝脓肿和肛管后深间隙脓肿等4类。治疗要点是寻找明显的内口并彻底清除，脓腔充分引流。

1.肛旁皮下脓肿   多数肛旁皮下脓肿是由肛管破损如肛裂、肛隐窝炎等病引起，感染经外括约肌的皮下部向外蔓延，形成皮下间隙脓肿。其中包括了肛管前后浅间隙脓肿。临床最为常见。内口一般在肛隐窝处，也有少部分在括约肌间沟处。治疗方法最好是切开引流。若能在手术时找到明显内口，应将其与外口一并切开，否则可形成肛瘘。若不能找到内口，约有一半可能形成肛瘘。肛瘘的手术应在瘘管形成3周后进行，可以减少肛门局部的损伤。临床也可见到肛旁皮下脓肿单纯切开多年不再复发的患者。

2.直肠壁内脓肿   直肠壁内脓肿包括直肠下段黏膜下脓肿和位于直肠纵肌和环肌之间脓肿主要由肛隐窝炎或肛腺感染上行引起。脓肿自行破溃后常形成内口瘘。直肠下段黏膜下脓肿治疗已如前述。位于直肠纵肌和环肌之问的脓肿通常采用从内口向上切开或挂线的手术，可达到治愈目的。

3.坐骨直肠窝脓肿   坐骨直肠窝脓肿临床最常见，症状表现较重。一侧坐骨直肠窝的容量有40-90ml，两侧可经肛门前后间隙相通。其特点是这类脓肿的内口多在肛管齿状线附近，肛管后深间隙的脓肿在初期症状不太明显，肛管后间隙容积较小，当脓液蓄积到一定程度时，即由肛管后间隙流向两侧或一侧坐骨直肠窝，形成蹄铁形或半蹄铁形脓肿。该脓肿向上穿破肛提肌形成骨盆直肠间隙或直肠后间隙脓肿的可能性极小，故不必人为地向较高位置进行探查。切开引流术仍是最好的选择。若手术经验不足，最安全的方法是手术仍分期进行，即先切开引流，后行肛瘘手术。

4.肛管后深间隙脓肿  肛管后深间隙脓肿多是由位于后位肛隐窝的肛腺感染所致。由于肛管后深间隙的特性，形成脓肿后，很快与一侧或两侧的坐骨直肠窝相通，造成坐骨直肠窝脓肿。临床常与单纯坐骨直肠窝脓肿混淆。最大的鉴别点在于前者可形成高位蹄铁形肛瘘，而后者只是形成低位肛瘘。肛管后深间隙脓肿的治疗也有其特殊性，因为其下界为肛尾韧带，肛门正后位的切开引流应注意保护此韧带。一般采用肛管后间隙两侧的引流及相应坐骨直肠窝的引流，临床效果极好。

(三)特殊类型的肛周脓肿

1.外伤性肛周脓肿   指因肛门周围外伤而导致的肛门周围间隙的化脓性感染，可以形成窦道，也可以形成与直肠相通的肛瘘。这类肛瘘的内口并不局限于肛隐窝处，可在肛管直肠的任何位置。治疗方法多根据创口的特点，采用清创、切开引流、挂线等治疗。

2.异物性肛周脓肿   多是由于误服或肛门周围刺入异物造成的肛周脓肿。常见的异物有误服的义牙、鱼骨、鸡骨，刺入肛门的竹刺、针、玻璃碎片及其他小的金属物等。另外有报道蛲虫致肛周脓肿，是由于蛲虫经肛隐窝窜人肛腺内死亡、溃烂，导致肠道致病菌感染而致。治疗主要采用切开引流、取出异物等方法。

3.糖尿病性肛周脓肿   肛周脓肿是糖尿病的并发症之一，脓肿常呈多发性，脓液稀薄。单纯切开引流难以治愈，应积极治疗糖尿病，一般使血糖控制在8mmol／L左右，可以不影响创口愈合。但该类患者一次治愈后，常有复发，临床应注意。

4.白血病性肛周脓肿   白血病由于疾病特点及化疗原因，使全身抗感染能力下降，容易导致肛周脓肿的发生。该类脓肿可以扩散到整个肛周，控制、治疗相对较难。在条件许可的情况下，应暂时停用化疗，应用大量抗生素或中药辨证内服、外洗，可取得一定效果。

5.结核性肛周脓肿   结核性肛周脓肿可分为继发和原发两种。多数继发于开放性肺结核或邻近器官的结核，经血行、淋巴播散或脓液流注感染。原发性肛门、直肠结核极少见，一般是由于肛门皮肤或直肠黏膜有损伤后，全身和局部免疫功能下降，加上误食或误饮含有大量结核菌的食物或饮料，导致结核杆菌在肛门、直肠部位生长和繁殖，形成结核性肛周脓肿。该脓肿的临床特点是：容易自行破溃，创口平塌、凹陷，分泌物稀薄，创口周围也可有结节样增生，常反复发作。一般经过X线胸片、病理检查、脓液涂片、痰培养、PCR结核菌DNA检测等，可以确诊。治疗原则主要是合理的抗结核治疗。若需手术应在抗结核治疗使病情稳定或强化治疗2～4周后进行。

6.Founier综合征及会阴部坏死性筋膜炎   Founier综合征及会阴部坏死性筋膜炎与肛门疾病关系密切，为混合感染，常表现为肛周脓肿的症状；按肛周脓肿切开引流常不能使病情得到控制，且迅速向肛周及会阴、阴囊部扩散。确诊后应迅速治疗，广泛、彻底清除坏死病灶，大剂量应用有效抗生素控制感染。该病来势凶险，可有生命危险，临床应高度重视。

7.肛周脓肿致其他疾病   综合报道，高位肛周脓肿可导致阴囊脓肿及右下腹壁脓肿；肛周脓肿可并发肝脓肿等。