肠梗阻的手术治疗

    肠梗阻是外科常见病，处理不当，死亡率很高。造成这一局面的原因很多：许多肠梗阻手术是在急诊情况下进行的，病人没有经过充分的术前准备，常合并水电解质和酸碱紊乱、营养不良或贫血；有些慢性病（如糖尿病或心血管疾病）没有得到充分的控制和调整；多数病人既往有手术史，腹部情况较复杂；无腹部手术史的患者中，青少年多由消化道畸形等先天性疾患所致，病种不常见，给正确的诊断和处理带来困难；中老年患者中，肠系膜血管疾病的发病率日益增多，加上合并慢性疾病的比例增高等因素，并发症的发病率和死亡率明显提高。从肠道本身条件来看，由于无法进行肠道准备，肠腔内常有大量肠内容物，容易造成腹腔污染和吻合困难；由于肠管水肿、充血或缺血，梗阻远、近端直径相差较大等原因，不论是手工吻合还是使用吻合器，均较择期手术操作困难，容易出现吻合口漏和愈合不良。从医生角度讲，急诊手术多由年轻医生承担，处理经验不足，加上观察和了解病情的时间有限，治疗效果难以保证。因此，提高对肠梗阻的认识，术前进行充分的准备，对提高治疗效果，减少并发症，具有十分重要的意义。武穴市第一人民医院急诊科刘义

手术适应证

肠梗阻病人最需要明确的不仅仅是有无肠梗阻，更重要的是梗阻的程度。医生最担心的是如果不急诊手术，可能会贻误手术时机，给病人带来危险；但如果急诊手术，是否会将不该手术的病人做了手术，打开腹腔便后悔。要解决这个问题，必须对病情有充分的了解。

首先要明确肠梗阻的特点：阵发性或持续性绞痛是机械性肠梗阻和肠道血供障碍最重要的特点，如果合并发热、血象增高、肠鸣音高亢或呕吐，表明病情严重；如伴有咖啡样肛门排泄物更说明有肠管血运障碍，需要急诊手术治疗；慢性腹胀但不伴有绞痛，肠鸣音弱或消失，或者情况逍遥的患者往往不需要急诊手术治疗。对于有既往手术史者，既往手术方式及术后症状和腹部体征的特点对肠梗阻的诊断和选择治疗方式具有决定性作用，必须在手术前搞清楚。出于以上考虑，主诊医师必须亲自问病史，亲自检查病人，即使是同样的主诉，同样的症状和体征，不同资历的医生由于阅历不同、思考方式和知识面不同，对病情的理解也不相同，如果几个医生能进行简短的讨论将更有助于明确诊断，制定出合理的诊治方案。

粘连性肠梗阻如系初次发病，说明肠管既往并无通过不畅的问题，本次发病可能是在肠腔逐渐狭窄的基础上又合并了食物堵塞因素，如食物团能够通过，则仍可能保持通畅，可以尝试非手术治疗。当然，如果梗阻逐渐加重，梗阻近远端肠管直径相差较大，则很难自行恢复通畅，需要尽快手术。如果既往已有肠梗阻反复发作，说明肠管狭窄问题持续存在，非手术治疗往往不能彻底解决问题，需要手术。不能因为“越手术越粘连”而拒绝手术，“粘连”和“梗阻”是两个概念，粘连是绝对的，梗阻是粘连的并发症。手术的目的不是治疗粘连，而是治疗梗阻。

术后早期肠梗阻在处理上有时较为棘手。术后早期炎性肠梗阻由肠管壁水肿、增厚、粘连等因素结合在一起所致，由于肠管致密粘连，充血水肿明显，手术极难将其分开，且容易造成肠管广泛破损，术后并发肠瘘，因此不宜手术。经过全肠外营养、生长抑素和糖皮质激素等非手术治疗，绝大多数病人可以康复[2]。但腹部手术后早期出现的肠梗阻不全是炎性肠梗阻，个别病人在肠功能部分恢复后可出现腹部绞痛等机械性肠梗阻表现，如果经积极的非手术治疗仍不能缓解，应及时手术，切不可将术后出现的肠梗阻一概列入非手术治疗。当然，术后早期的肠梗阻在处理时需要考虑许多因素，如最近一次手术情况、再手术的难度、对腹部的干扰和破坏程度、病人的耐受能力、手术方式、病人及其家属的支持与理解、对上次手术医生名誉的影响等等，因此，这类肠梗阻在处理上容易出现偏差，也最需要认真对待。

围手术期的非手术诊疗措施

如果决定对肠梗阻行非手术治疗，则一定要将每项治疗措施落实到位，不能流于形式：胃肠减压不是简单地在病人的胃内置一根引流管，这样达不到肠道减压的目的，必须将减压管的尖端放到梗阻近端，使肠管保持空虚，梗阻才容易缓解。为减少肠内容物导致的肠膨胀，除禁食、胃肠减压外，还应该使用足量的生长抑素最大限度地减少消化液分泌和丢失。肠壁水肿也是造成肠梗阻的重要原因之一，通过利尿、输注血浆或白蛋白等方式提高血浆胶体渗透压有助于缓解肠壁水肿，扩大肠管内径，改善肠粘膜氧供；消除腹水有助于改善肠道动力。营养支持通过改善营养状况提高血浆胶体渗透压，并能够为机体提供所需的营养物质，是肠梗阻病人必需的选择。

许多病人术前患有慢性便秘，但这一因素经常被病人和医护人员所忽视。术后肠功能恢复过程中，肠内容物的水分大量吸收，加上肠道动力障碍，干结的大便堵塞肠道，容易出现肠梗阻症状。如果忽视术前便秘这一因素，在处理术后肠梗阻时容易错误地判断病情，甚至错误地采取手术治疗。但只要了解这一病史，采用灌肠、导泻、促进肠蠕动等措施，肠梗阻多可自行缓解。

辅助检查措施对评价肠梗阻性质和程度具有十分重要的意义：腹部平片的诊断价值和意义不必赘述。CT对肠梗阻的诊断具有重要价值：肿瘤、粪石等占位性病变可通过CT显示出来，弥漫性肠管扩张多提示动力障碍，部分肠管扩张，部分肠管塌陷表明肠管某一部位有通过障碍，提示机械性肠梗阻可能。CT还能发现腹水、肠管壁增厚、肠壁间粘连等异常征象，这些信息对明确梗阻病因、选择治疗方式均十分重要。比如，术后早期炎性肠梗阻的CT表现为肠管壁增厚、肠壁界限消失、肠腔缩小甚至消失；肠扭转时可见肠系膜根部扭转呈一束，增强扫描时可见同心圆状血管影；腹茧症导致的肠梗阻可见肠管禁锢于包膜内，类似一包块。口服碘造影剂对评价肠道通畅程度，缩短非手术治疗患者住院时间具有临床价值[3]。

手术时机的把握

古人云：“上医治未病”，应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术，所谓的咖啡样排泄物、血性腹水等是肠绞窄的标志，绝不能把这些标志理解为手术探查的指征，更不能因为没有上述症状而消极等待，直到出现这些症状时才进行手术，这种行为是严重的失职。

众所周知，腹部手术后容易造成肠管粘连，一般来说，越是复杂的手术粘连越重，粘连现象在术后即开始，２周左右加重，3个月内最为显著，3个月后，粘连开始逐渐松解。因此，两次腹部手术间隔最好在3个月以上，或在2周内。当然，如果病人术后出现机械性肠梗阻，非手术治疗无法缓解，应随时手术，但要慎重选择手术方式，不宜太复杂。评估粘连肠管能否分开的可能性除要考虑上次手术操作的复杂程度及腹腔污染等因素外，腹部体检也很有帮助，如腹部较韧，表明腹腔粘连严重；如腹部柔软，则粘连肠管容易分开。通过腹部CT也可了解肠管粘连程度及分开的可能性。

手术方式的选择

切口的选择有以下几种考虑：距病变最近处做切口，方便手术操作，比如消化道肿瘤或其它初次手术常根据这一原则选择切口，但对于再次或多次手术者，尤其是切口下方有粘连者，如果直接沿原切口入腹，虽然距病变最近，也可以顺带切除原切口疤痕，但往往刚进腹腔，肠管即破损多处，甚至已经切破肠管还不知是否进入腹腔。国外统计，因粘连性肠梗阻手术的病人中，如果从原切口进腹，约有30%的病人发生切口下肠管损伤[4]。对这类手术，应避开粘连最严重的部分，而从其附近粘连较轻或没有粘连的地方入手，最常用的方法是将原切口延长，从延长部分进入腹腔较为容易，再逐渐向粘连较重的部位分离，这样可以减少肠管损伤的机会。如从其它部位另做切口，应考虑两个切口间血供问题，笔者曾遇见一例病人，相距只有2周的两次手术分别取腹部正中切口和经腹直肌切口，切口均较长，结果两切口间腹壁全层坏死，造成腹壁缺损。放射性肠炎造成的肠梗阻较为特殊，由于外照射会伤及腹壁，而腹壁照射部位深处往往即为梗阻所在，如在腹壁放射损伤处做切口，术后切口愈合十分困难，因此，这类手术的切口应避开放射损伤处，对盆腔手术而言，往往取中下腹部横切口或弧形切口。从预防术后肠梗阻的角度出发，横切口术后切口下方与肠管粘连的机会（25%）也要明显少于纵行切口（70%）[5]。

肠梗阻术中常发现梗阻的远、近端肠管直径相距甚远，此时应采用端侧吻合或侧侧吻合，不宜采用端端吻合，以免术后出现肠套叠或梗阻，甚至吻合口瘘。吻合口远端梗阻是造成术后梗阻不缓解和肠瘘的常见原因，所以，肠吻合前必须充分探查全胃肠道，排除多处梗阻的可能。

许多医生在病变肠段难于切除，或者粘连无法分开时，习惯采取侧侧吻合的方法将梗阻肠段旷置，这种做法虽然短期效果可能满意，但从长远角度考虑，并发症多，容易出现盲袢综合征，如果旷置肠段有病变，如放射性肠炎或Crohn病，还可出现旷置肠段穿孔甚至癌变等并发症，因此应谨慎使用。笔者曾见过一次手术做了7处侧侧吻合者，术后仍有肠梗阻。事实上，这例病人即使肠管恢复通畅，由于短路过多，也会出现短肠综合征和盲袢综合征，实在是得不偿失。对粘连无法分开者，如粘连范围不大，可以切除，若粘连范围较大，不宜强行分离，可做远、近端肠造口缓解梗阻，小肠可插管或外置造口，术后给予肠内营养，并做消化液收集回输。经过一段时间，造口远端的粘连和梗阻多会自行缓解，此时行造口还纳即可。部分病人在梗阻恢复通畅后，直接拔除肠造口管即可恢复肠道完整性，甚至不必再手术切除造口的小肠。强行分离粘连往往导致不可收拾的后果：肠瘘、术后再梗阻、肠管浆膜面大面积渗血、广泛肠切除和短肠综合征等等。对于腹茧症或广泛严重的肠粘连，如果术者没有足够的把握完成手术，则不宜勉强，应及早结束手术，仅做最简单的处理以缓解症状，为后续的手术提供方便。否则，操作越多，下次手术越难，病人的风险也越大。粘连部分剥离后，由于梗阻没有完全解除，术后肠管水肿、麻痹，肠梗阻症状极有可能加重，有时不得不在时机尚不成熟时进行再次肠梗阻手术，给手术操作带来极大的困难。

小肠克罗恩病导致的肠梗阻常合并内瘘和肠袢间脓肿，大量小肠粘连成团，如在此期间手术，则不可避免地切除大量小肠，如果进行肠吻合，还容易出现吻合口瘘或腹腔残余感染。对这类病人，可先禁食、行肠外营养、给予糖皮质激素或TNF单抗等治疗，合并腹腔或肠袢间脓肿者可先进行脓肿引流，使炎症范围明显缩小，梗阻症状往往能够缓解，即使梗阻不缓解，肠切除范围也会明显缩小。

肠梗阻手术中另一难点是血供范围的确定，尤其在处理广泛肠缺/淤血或肠系膜血管疾病时，手术者往往十分矛盾：若想吻合满意，则必须将吻合口建立在血供绝对可靠的部位，血供不确定的肠管必须切除，结果往往是切除肠管过多，容易导致短肠综合征；如果想多保留一些肠管，则没有完全坏死的肠管不宜切除，这样吻合口血供不确定，术后容易出现吻合口瘘或狭窄。事实上，肠切除术后不必立即进行肠吻合，如将肠管断端外置造口，则所有问题迎刃而解：没有肯定坏死，但血供不确定的肠管可以外置，术后动态观察，根据血供情况的变化，决定是切除还是保留，待肠管活力范围确定后，再择期行肠吻合。这样既保证了肠吻合口的血供，也符合重危病人损伤控制性手术的理念。对于慢性肠缺血者，可进行术中纤维肠镜检查：肠粘膜耐受缺血缺氧能力极差，即使肠管浆肌层血供正常，但肠粘膜可能已经缺血坏死甚至脱落，术中肠镜可以一目了然，为肠切除范围提供依据。总之，如果肠切除范围较小，应将血供可疑的部位切除，使吻合口血供可靠。但如做广泛肠切除，术后有出现短肠综合征的可能，则应将血供可疑的部位保留，以免多切。为避免吻合口瘘，应做肠造口，择期再行造口还纳[6]。

治疗晚期肿瘤造成的肠梗阻以解除梗阻为主要目的，属减状手术，可做肠造口，手术范围不宜过大，更不宜过分追求切除肿瘤，以免创伤过大，出现手术并发症，适得其反。

再梗阻的预防

肠梗阻术后再梗阻较为常见，为避免这一问题，人们一直在进行各种各样的尝试，但至今没有收到满意的效果。目前认为，粘连是组织愈合不可缺少的一个环节，但正常情况下，粘连形成后很短时间内，机体即通过纤维溶解过程自行松解粘连。如果由于外伤或手术操作等原因导致腹膜受到过度牵拉、切割、挫伤、缺血、干燥和出现血肿等损伤，则纤维溶解过程停滞，甚至出现纤维蛋白沉积和机化，形成致密粘连。曾有多种抗粘连的方法，包括使用肝素、糖皮质激素、NSAID、透明质酸钠等，均无效果，甚至有副作用。目前认为预防粘连和梗阻最有效的措施是减轻手术操作和腹腔异物对腹膜造成的不良刺激，注意肠管和腹膜的保护，仔细操作，减少出血以及由此导致的结扎和电凝，关腹前充分冲洗腹腔，尽可能去除所有异物，包括自体失活组织和血块，消灭浆膜粗糙面。肠管浆膜面广泛受损时，应采用内排列的方法预防再梗阻，不主张放防粘连剂[7]。

结语

肠梗阻的手术治疗必须高度重视。术前认真仔细地了解病情，选择合适的手术时机、合适的人员、合适的术式，方能收到理想的治疗效果。如果无法满意地完成手术，切忌鲁莽行事，以免手术进行不下去时无法收场，应”keep it simple”，为以后的治疗提供方便