腹壁切口疝的一些问题（三）

3、切口疝手术，开刀和腹腔镜哪个好？

怎么才能治好切口疝？手术是怎么把腹壁上的“窟窿”堵住的？
患者之所以会出现切口疝，就是因为上一次手术后刀口那里的肌肉没有完全长好，甚至有一个“窟窿”。当腹腔的压力升高的时候，肚子里的脏器就会从这里钻出来。所以想要治好切口疝，就是要想办法把腹壁上的“窟窿”堵上。以前的手术方法就是直接用线把“窟窿”缝上，现在的手术方式是使用补片来修补窟窿。打个比方，腹壁上的“窟窿”就像是衣服上破了一个洞。如果破洞比较小，直接用针线把破洞缝上就行了；如果破洞比较大，可以拿一块布料把破洞补上，相当于使用补片修补。国内外的指南上建议：小的切口疝可以采用直接缝合的方式修补，对一些中型、大型的切口疝一定要使用补片修补。这是因为腹壁上的“窟窿”比较大时，直接缝合要把“窟窿”周围的肌肉强行扯过来缝在一起，这样缝上了之后很容易再“开线”。还是补衣服的道理，用一块布打个补丁，补好后衣服会比较平整，也要结实得多。
多大的切口疝就要用补片了？
国内外的指南指出，根据腹壁缺损的大小，也就是说腹壁上“窟窿”的大小来选择手术方式。以前，按照“窟窿”的最大直径把切口疝分成了小、中、大和巨大疝，最大直径小于3公分是小切口疝，3~5公分是中切口疝，5~10公分是大切口疝，大于10公分是巨大切口疝。2014年分级标准发生了改变，新的标准规定4公分以内的属于小切口疝、4~8公分是中切口疝，8~12公分是大切口疝，大于12公分属于巨大切口疝。并且，还增加另一项评估疝大小的指标，就是鼓出来的包和肚子（腹腔容积）的大小比例。如果鼓出来的包，容积达到了腹腔容积的15%以上，也称为巨大切口疝。
一般小的切口疝，也就是最大直径在4公分以下的切口疝，可以采用直接缝合的手术方式；而对于最大直径在4公分以上的切口疝，都要使用补片修补，区别是补片的大小和放置的位置不同而已。
直接缝合和使用补片，有什么区别？
切口疝强调个体化治疗，医生会根据患者的病情、疝的大小、部位以及患者的年龄、性别、肥胖程度等因素，选择最适合他的手术方式，获得最好的治疗效果。
当然了，不管是用线直接缝合还是用补片，都可能会出现一些并发症。其中，患者最担心的就是复发。直接使用缝线缝合，切口疝复发率在30%左右；如果缝合之后切口疝复发了，再次选择直接缝合，复发的概率会高达50%、70%甚至100%。如果使用补片修补，切口疝的复发率可以从30%左右降到1%，甚至0.5%，或者更低。
如果使用补片，怎么把补片固定在身体里？补片一直留在体内，会有不良反应吗？
补片对人体来说，始终是一个外来的异物，会不会有什么不良反应？怎么才能把它固定在身体里？这是很多患者担心的问题。目前，用来修补切口疝的补片基本上是不能够完全被吸收的，也就是说补片一定会留在身体里。这些补片的材料从开始使用到现在，大概六七十年了，在人体内是十分安全的，能够跟周围的组织“相处融洽”，也不会和腹腔里的器官发生粘连，不用担心会有不良反应。
补片如何固定在身体里，跟补片放置的位置有关系，补片具体放在哪里由医生根据患者的病情决定。腹腔就像是一间屋子，腹壁就是四周的墙，墙破了洞，想把它堵上有两种办法。第一种是把修补的材料放在墙壁外，和周围的砖砌在一起；也就是把补片放在腹壁的肌层外，把补片和“窟窿”周围的肌腱等坚韧的组织缝在一起。第二种是在屋子里面修补，用修补材料把墙内表面的洞覆盖住，然后用图钉把“补丁”牢牢地钉在墙上。也就是把补片放在腹腔里面，直接固定在腹膜、腹壁上，然后用医用的钉枪，就像是用订书器一样把补片的周围一圈钉在腹壁上，就补好了。
这两种修补办法都是开刀做吗？能不能做腹腔镜微创手术？
不管是直接缝合还是用补片修补，都可以开刀做或者使用腹腔镜。一般来说，如果是直接缝合，常采用开放手术为主，因为把要周围的肌肉扯到一块儿，开放手术操作更方便。如果是使用补片修补，那么采用开放手术或者腹腔镜手术都可以。
开刀和腹腔镜下做的切口疝手术，各有什么优缺点？
开刀手术除了能够修补切口疝以外，还能做皮肤塑形。可以把多余的皮肤等组织切除，术后看起来更加美观。并且，开刀手术切口比较大，容易放置补片，同时可以把粘连在一起的内脏分开。但是开刀手术只能看到刀口周围的情况，而腹腔镜手术能够看到腹腔里面各个位置的情况，可以发现一些比较微小的、多发的或者隐匿的疝。此外，相比开刀手术，腹腔镜是在整个腹腔里面操作的，空间比较大，能够把补片充分展平，修补效果更好，这是腹腔镜手术的优势。
有人说如果是巨大切口疝就不能用腹腔镜手术了，是这样吗？该怎么办？
巨大切口疝是不是只能开刀做手术，也是因人而异的。这几年提出了一种腹腔镜和开刀手术的“杂交”方式，能够把两种手术的优点结合起来。对于巨大切口疝的患者，鼓出来的包比较大，皮肤比较松弛，如果单纯使用腹腔镜手术，即便从肚子里面把洞补上了，外面松驰的皮肤也回不去。所以需要结合开刀手术，把多余的皮肤和皮下组织切除，并把一些粘连比较严重的脏器分开。
同时，巨大切口疝需要的补片比较大，太大的补片不容易用腹腔镜送到腹腔里去。这种情况下，可以先采取开刀的方式，切开一个小口放补片，然后再用腹腔镜去固定补片，前面也提到了，腹腔镜下能够更好地展平补片，并且能够看到腹腔里面别的地方有没有疝。所以对于巨大切口疝，适合选择“杂交”方式，充分地把二者的优势结合起来。
还有哪些情况适合做“杂交”手术？
对于一些复杂疑难的切口疝和特殊位置的切口疝，做“杂交”手术效果可能会好一些，能够让患者获得最好的治疗效果，同时降低术后并发症的发生率。哪些算是复杂或者特殊部位的切口疝呢？像肋缘下方、耻骨上方、侧腰部等，这些位置很难固定补片，因为切口疝周围都是骨头和重要脏器。另外，很多患者因为疾病原因，肚子上做了造口，用来排便或者排尿，这些地方也容易发生疝，这种造口疝、造口旁疝也属于复发疑难疝的范畴。对上面这些特殊情况，医生会根据患者的病情选择“杂交”的手术方式，主要是为了减少术后的并发症，保证手术效果更好。