棘手的孕期用药：从癫痫准妈妈的困惑谈起

一位31岁、怀孕6周的癫痫患者王女士的咨询请求。这位患者5年前因癫痫开始服用丙戊酸钠，病情控制得马马虎虎，有时还会发作。1周前发现自己怀孕了，于是，问题来了：是继续用丙戊酸钠治疗呢，还是停药呢，还是换药呢？这都是问题。陕西省人民医院神经内科李锐

继续丙戊酸钠治疗，肚里的孩子会受啥影响？药物说明上可是写着，丙戊酸钠，妊娠分级D的呀，对孩子的影响那是高级别的危险哪，万一将来生出个有问题的孩子……都不敢往下想了。

停药？我这病用着药还时不时地犯，停了药发起病来，孩子能不能安安全全都是个问题。

换药？听说有纯中药，这个可能会是我不错的选择，既能抗癫痫，又对孩子没有危险，得了，我就咨询一下吧。

了解清楚事情的来龙去脉后，我对王女士的情况深表同情。的确，面临这种艰难抉择的育龄期女性不在少数，问题大多很棘手。关于妊娠与癫痫方面的知识以往我们讨论过很多次，不再赘述于此，但这几个结论还是要知晓的：

1. 绝大多数女性癫痫患者有且应当有生育的权利；

2. 怀孕期间癫痫本身可能会更容易发作；

3. 迄今为止尚无哪一种抗癫痫药物证明“最安全”，因为安全是一个相对概念。即使一个健康的女性，其妊娠过程也充满风险，同时，生下孩子的缺陷率大约在2%~3%左右。抗癫痫药物的应用不同程度增加流产或出生缺陷率，其中危险性最高的药物当属丙戊酸钠，因此该药被列为妊娠分级D级。应用苯巴比妥的孕妇生出重大缺陷的孩子比例也有升高。托吡酯则与孩子发生兔唇的风险升高有关……

其实，还有很多关于妊娠抗癫痫药物的问题，例如哺乳相关问题等，篇幅所限，容后有机会再论。王女士的咨询我的答复是：首先不必过度担忧目前孩子的安危，因为前面说到抗癫痫药物只是轻度增加了流产和胎儿出生缺陷的几率，并不意味着一定会生出一个“问题宝宝”。事实上，我的患者中有从上中学就开始服用药物长达15年的女性，结果生下一个8斤的健康宝宝的例子。其次，既然目前丙戊酸钠控制发作并不满意，那么建议她更换为其他药物，以更好控制癫痫，同时也降低妊娠风险。

说到妊娠这个特殊时期，除了抗癫痫药物之外，我们还可能面临多种疾病和药物的考验。比如这个问题：“我怀孕2个月多，经常晚上胸部发烧，医生诊断我是反流性食管炎，给我开了泮托拉唑，我能吃吗？影响宝宝吗？”，以及“我怀孕3月，最近失眠特别严重，请问我能吃安眠药吗？”等等。看来，对于林林总总的药物的形形色色的担忧，有必要进行点知识的梳理。下面就举一反三，罗列出这些药物的妊娠分级，供收藏查询。

FDA根据药物对妊娠期间胎儿的影响，对多种药物进行了分级，分A、B、C、D、X五级，越靠前越安全。

A、B级药物，对胎儿无危害或无副作用，孕期一般可安全使用。

C、D级药物，对胎儿有危害（致畸或流产）但对孕妇有益，需权衡利弊后慎用。X级，对胎儿有危害，对孕妇无益，此类为孕期禁用药。

A级：在设对照组的药物研究中，在妊娠首３个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后６个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。

B级：在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首３个月的妇女中得到证实（也没有在其后６个月具有危害性的证据）。

C级：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。

D级：有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。

X级：对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。

按照药物用途分类，常用药物的妊娠安全性分级如下：

抗菌、抗病毒和其他病原微生物药物

B级  青霉素、青霉素V钾、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、美洛西林、苯唑西林、氯唑西林、巴氨西林、阿洛西林、羧苄西林、替卡西林、美西林、氨曲南  头孢哌酮、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢噻吩、头孢唑林、头孢尼西、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑、头孢呋辛、头孢地尼、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、美罗培南  红霉素、阿奇霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、乙胺丁醇多粘菌素B、呋喃妥因、甲硝唑  克霉唑、两性霉素B、阿昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦、泛昔洛韦

C级  拉氧头孢、亚胺培南/西司他丁、克拉霉素、乙酰螺旋霉素、氯霉素、盐酸万古霉素复方磺胺甲噁唑  环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星、吉米沙星替硝唑、呋喃唑酮  咪康唑、酮康唑、益康唑、氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、拉米夫定、齐多夫定、司坦夫定、膦甲酸钠、阿德福韦、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氨苯砜  

D级  链霉素、硫酸庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、硫酸奈替米星、硫酸阿米卡星、新霉素、四环素、米诺环素、盐酸土霉素、多西环素 X级  利巴韦林、沙利度胺  

消化系统

B级  埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、西咪替丁、法莫替丁、盐酸雷尼替丁、尼扎替丁、氢氧化铝、铝碳酸镁、硫糖铝、格隆溴铵、甲氧氯普胺、精氨酸、熊去氧胆酸、替加色罗  

C级  奥美拉唑、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、硫酸阿托品、复方地芬诺酯、硫普罗宁、盐酸西布曲明、柳氮磺吡啶

D级  次水杨酸铋

X级  米索前列醇  

心血管

B级  莫雷西嗪、索他洛尔、前列地尔  

C级  地高辛、去乙酰毛花苷、氨力农、米力农、普罗帕酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、艾司洛尔、哌唑嗪、酚妥拉明、普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛、卡托普利（妊娠早期）、依那普利（妊娠早期）、贝那普利（妊娠早期）、雷米普利（妊娠早期）、赖诺普利（妊娠早期）、培哚普利（妊娠早期）、福辛普利那（妊娠早期）、厄贝沙坦（妊娠早期）、氯沙坦钾（妊娠早期）、缬沙坦（妊娠早期）、替米沙坦（妊娠早期）、硝普钠、利血平、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、尼索地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓、肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、间羟胺、非诺贝特、吉非贝齐

D级  胺碘酮、阿替洛尔、卡托普利（妊娠中、晚期）、依那普利（妊娠中、晚期）、贝那普利（妊娠中、晚期）、西拉普利、雷米普利（妊娠中、晚期）、赖诺普利（妊娠中、晚期）、培哚普利（妊娠中、晚期）、福辛普利那（妊娠中、晚期）、厄贝沙坦（妊娠中、晚期）、氯沙坦钾（妊娠晚期）、缬沙坦（妊娠中、晚期）、替米沙坦（妊娠中、晚期）、吲达帕胺

X级  辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀钙  

呼吸系统

B级  盐酸班布特罗、氢溴酸非诺特罗、硫酸特布他林、布地奈德（吸入制剂）、异丙托溴铵、色甘酸钠、乙酰半胱氨酸、  

C级  富马酸福莫特罗、异丙肾上腺素、硫酸沙丁胺醇、沙美特罗、布地奈德（口服和鼻喷剂）、丙酸倍氯米松、茶碱、氯化铵

D级  磷酸可待因、右美沙芬  

抗肿瘤药

B级  美司钠、昂丹司琼、格拉司琼  

C级  达卡巴嗪、利妥昔单抗、伊班膦酸  

D级  卡培他滨、吉西他滨、6-巯嘌呤、羟基脲、阿糖胞苷、氟达拉滨、氨鲁米特、阿那曲唑、来曲唑、他莫昔芬、多柔比星、表柔比星、伊达比星、米托蒽醌、柔红霉素、放线菌素、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、盐酸拓扑替康、伊立替康、依托泊苷、替尼泊苷、吉非替尼、伊马替尼、环磷酰胺、异环磷酰胺、雌莫司汀磷酸钠、卡莫司汀、洛莫司汀、福莫司汀、塞替派、顺铂、卡铂、波替单抗、丙卡异肼、六甲蜜胺、唑来磷酸、帕米磷酸二钠  

X级  氟尿嘧啶、甲氨喋呤  

血液系统

A级  叶酸（日剂量小于0.8mg）  

B级  抑肽酶、尿激酶、依前列醇、双嘧达莫（2000年）、噻氯匹定、氯吡格雷

C级  叶酸（日剂量大于0.8mg）、维生素K1、醋酸甲萘氢醌（妊娠早、中期）、甲萘醌亚硫酸氢钠（妊娠早、中期）、氨基已酸、硫酸鱼精蛋白、肝素钠、链激酶、中分子羟乙基淀粉200/0.5、中分子羟乙基淀粉130/0.4、低分子羟乙基淀粉、人血白蛋白、右旋糖酐70、重组人白细胞介素-11  

X级  醋酸甲萘氢醌（妊娠晚期）、甲萘醌亚硫酸氢钠（妊娠晚期）、华法林  

内分泌系统

A级  左甲状腺素  

B级  泼尼松、泼尼松龙、戈那瑞林、奥曲肽、正规胰岛素、人正规胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、米格列醇、高血糖素  

C级  地塞米松、倍他米松、氟米龙、曲安西龙、去皮质素、重组人生长激素、甘精胰岛素、门冬胰岛素、格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、马来酸罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈、那格列奈、促甲状腺素、秋水仙碱、别嘌醇  

D级  氢化可的松、醋酸可的松、甲巯咪唑、卡比马唑、丙硫氧嘧啶

X级  戈舍瑞林、亮丙瑞林  

免疫系统用药

B级  氯雷他定、氯苯那敏、苯海拉明、西替利嗪、赛庚啶  

C级  地氯雷他定、富马酸氯马斯汀、异丙嗪、阿司咪唑、特非那定、左卡巴斯汀、酮替芬、环孢素、他克莫司、抗胸腺细胞球蛋白、抗Tac单抗、吗替麦考酚酯、基因工程干扰素-2a、基因工程干扰素-2b

D级  青霉胺 X级  来氟米特  

泌尿系统

B级  氨苯喋啶、阿米洛利、醋酸去氨加压素

C级  呋塞米、布美他尼、螺内酯

D级  氢氯噻嗪、甘露醇  

生殖系统

B级  阿夫唑嗪、枸橼酸西地那非、溴隐亭

C级  盐酸特拉唑嗪  

D级  氟他胺、醋酸甲地孕酮（口服片剂）  

X级  甲睾酮、达那唑、非那雄胺、雌二醇、已烯雌酚、黄体酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮（口服混悬液）、绒促性素  

神经系统

B级  多沙普仑、氢溴酸加兰他敏、重酒石酸卡巴拉汀、环苯扎林（避免妊娠早期使用）

C级  拉莫三嗪、奥卡西平、乙琥胺、托吡酯、加巴喷丁、左旋多巴、卡比多巴-左旋多巴、苯海索、金刚烷胺、司来吉米、溴比斯的明、尼莫地平

D级  苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、扑米酮、氯硝西泮  

精神心理科药

B级  马普替林、安非他酮、氯氮平、酒石酸唑吡坦、丁螺环酮  

C级  帕罗西汀、阿米替林、多赛平、氯米帕明、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、曲唑酮、文拉法辛、氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、哌泊噻嗪棕榈酸酯、三氟拉嗪、硫利达嗪、氟哌噻吨、氯普噻吨、氟哌啶醇、氟哌利多、奥氮平、利培酮、扎来普隆、苯丙胺、哌甲酯

D级  丙米嗪、碳酸锂、地西泮、氟硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、马来酸咪达唑仑、阿普唑仑、氯氮卓、苯巴比妥、司可巴比妥、异戊巴比妥、甲丙氨酯

X级  氟西泮、艾司唑仑  

镇痛药

B级  对乙酰氨基酚、布洛芬（妊娠早、中期）、萘普生（妊娠早、中期）、非诺洛芬钙（妊娠早、中期）、氟比洛芬、酮洛芬、吡罗昔康（妊娠早、中期）、舒林康（妊娠早、中期）、美沙酮（长期大量使用为D级）、喷他佐辛（长期大量使用为D级）

C级  氨酚待因、金诺芬、双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布、盐酸吗啡（长期大量使用为D级）、盐酸哌替啶（长期大量使用为D级）、丁丙诺啡、丙氧氨酚复方（长期用药为D级）、酒石酸布托啡诺（大剂量或延长时间为D级）、氯唑沙宗、盐酸曲马多

重要参考文献：

Page B. Pennell. Using Current Evidence in Selecting Antiepileptic Drugs for Use During Pregnancy.Epilepsy Curr. 2005; 5(2): 45–51.

Hernández-Díaz. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy.Neurology, 2012 78（21）：1692-1699.