尿道括约肌功能梗阻性疾病概述

膀胱的功能分为储尿功能和排尿功能。储尿和排尿功能之间的转换需要完善的神经系统协调和逼尿肌、内外括约肌的结构、功能正常来保证。当支配储尿和排尿功能的中枢神经系统受到诸如外伤，炎症，多发性硬化，骨髓增生异常，退行性病变或者先天畸形等因素影响时，或者患者本人受到后天情绪，异常心理影响时，膀胱逼尿肌和内/外括约肌之间就可能失去协调性，从而导致相应临床症状。比如：逼尿肌收缩时，括约肌也在收缩而不是放松，这就会导致功能性梗阻的发生；或者逼尿肌松弛时，括约肌也松弛，就会导致较严重的压力性尿失禁症状。

逼尿肌-括约肌协同失调（Detrusor sphincter Dyssynergia）(DSD)是一种膀胱排空过程中的功能异常，是一个尿动力学诊断，国际尿控协会（ICS，International Continence Society）将其定义为：在明确的神经系统损伤情况下，逼尿肌收缩时，尿道和/或尿道周围骨骼肌出现的不自主收缩，其临床特征是逼尿肌自主/不自主收缩时出现的外扩约肌（external urethral sphincter(EUS)）的不自主收缩。这种逼尿肌同尿道外括约肌或者膀胱颈之间的不协调会导致排尿期的梗阻，导致排尿期膀胱内压明显升高，从而导致残余尿增多，反复泌尿道感染（肾盂肾炎），上尿路积水和肾功能衰竭。在缺乏明确的神经系统异常的情况下，逼尿肌收缩功能收缩合并括约肌松弛障碍的临床状态称为“功能障碍性排尿”，一般是继发于行为异常。这是两个完全不同的疾病定义，值得引起大家的重视。

DSD由一系列梗阻性症状群组成，会导致进展性的上尿路积水，甚至肾功能衰竭。脊髓损伤，各种脊髓术后患者是此病的高发人群。该病的治疗目的为避免由反复排尿梗阻引起的一系列并发症，治疗手段包括：药物治疗（a-受体阻滞剂，M受体阻滞剂等），导尿，括约肌切断，神经调节，经尿道注射肉毒杆菌毒素，尿道支架等。对于非神经源性的排尿功能异常，盆底训练和生物反馈有治疗价值。

DSD是继发众多神经系统疾病后导致的排尿功能异常性疾病，很多种疾病（上文已述）可以引发这一特有状态，但是每种疾病又不是肯定会引发类似病理状态，因此目前关于DSD确切的流行病学数据尚未可知。我们检索相关文献后，借用脊髓损伤（Spinal cord injury(SCI)）单类疾病的流行病学粗略估计一下DSD的情况。脊髓损伤在年轻人当中高发。最常见的脊髓损伤原因是道路交通意外，第二位为运动意外损伤，第三位是枪伤导致。感染和血管性疾病为非创伤性原因中较多见的原因。SCI的发病率和患病率存在区域差异。目前大多数系统评价来自美国，加拿大和澳大利亚，只有少数来自亚洲，因此难以估算全球数据。总体而言，SCI发病率从每年12-65例/百万人口不等。第一个高峰是年龄在15到29岁之间的年轻人，老年人中是第二个高峰期。受伤的平均年龄为40岁，SCI最常见类型是四肢瘫痪，完全性截瘫，完全性四肢瘫痪和不全截瘫。骶上脊髓损伤患者中一般有70%-100%的患者存在DSD表现。在少数情况下，DSD也见于非脊髓损伤性疾病，例如脑干功能不全也会导致此类问题，比如在急性脑半球中风的情况下，虽然不占多数，但是在14%的患者中可以见到DSD的现象，另有36%的患者存在括约肌不自主松弛的问题。DSD在多发硬化中也非常常见，占到28%-82%的比例，但是相比SCI，多发硬化引起的DSD很少引起肾积水和肾功能加重。

DSD常见于脊髓损伤和多发性硬化症患者，但DSD类型和病情严重程度同疾病间没有明确的关系。Schurch等人的研究表明，较脊髓完全损伤的患者而言，感觉和运动SCI不完全损伤的患者更多表现为Blavias I型的DSD。颈椎损伤与DSD发展密切相关，此外大约有20-25%的多发性硬化症患者会发展为DSD。因为其他变量如性别和进行性疾病的状态与DSD的发病率无关，因此在病灶部位以外的MS患者中发现一个新表型很难。DSD患者中也发现多达50%的先天脊柱裂和其他影响脊髓脊髓束的少见疾病，如横贯性脊髓炎，HTLV-1和中风。

DSD是神经源性膀胱中上尿路损坏的重要原因（通过影响膀胱收缩力，顺应性从而导致肾功能衰竭），因此及早明确诊断非常重要。1981年，McGuire教授发表的研究表明，脊柱裂患者持续的膀胱储存压力大于40cmH2O，增加了上尿路损伤的风险,但值得我们注意的是，当时的这篇文章写作背景是尿控学界尿动力检查均采用的是体内调零模式，因此该篇文章提出的40cmH2O这个压力值，换成今天我们尿动力检查国际通用的体外调零模式后，就应该是在膀胱充盈测压过程中，较初始压力升高40cmH2O时的膀胱容量为安全容量。逼尿肌漏点压的升高反应了尿道近段阻力增加，很多是由DSD引起的，阻止了通过漏尿的现象减少膀胱内压，从而导致后续一系列更严重并发症的发生。在脊髓损伤患者中，肾积水可能与DSD的持续存在相关，研究表明，与间歇性DSD相比，持续性DSD的表型使脊髓损伤患者膀胱顺应性进一步降低的风险最高。

在多发性硬化人群中，关于DSD与上尿路功能恶化的关系仍存在很多争议。de Sèze等研究显示：11项研究中的1200名多发性硬化症患者，随着时间的推移，这些患者发生上尿路并发症的风险越来越高，且最可能发生在患病6-8年后。然而，最近的研究表明，即使存在同样的DSD表现，但是MS患者膀胱顺应性降低和上尿路损坏的发生率并不高。