坏疽性脓皮病知识（二）

已发现坏疽性脓皮病皮损处促炎性细胞因子表达、IL-1β及其受体，连同IL-8（P=0.0001）、Fas、FasL、CD40、CD40L、CXCL1/2/3、CXCL16和调解活化正常T细胞表达和分泌的趋化因子（RANTES）显著增加。近期已证实PG皮损处IL-23（一种细胞因子，在驱动IL-17介导和中性粒细胞炎症反应中发挥着重要作用）基因表达和蛋白水平上调。在IBD和银屑病患者中发现IL-23水平升高，与顽固性PG皮损处类似，提示某些疾病间的病原特性可能影响疾病进展。最后，据报道单例大疱性PG病例中出现JAK-2突变（一种影响II型细胞因子受体家族成员信号传导的非受体酪氨酸激酶），如干扰素受体和GM-CSF受体，及骨髓增生性相关疾病。

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临床表现
PG的临床表现形式多样，因而诊断具有挑战性。PG影响所有年龄段的个体，但在20至50岁患者中发病率最高，且对男性和女性具有相同影响。其最常累及腿部，但儿童头部和颈部受累并不少见，同时有报道称婴儿出现生殖器和肛周受累。目前公认的PG临床变种为典型型、大疱型、脓疱型、增殖型、药物诱导型、手术后型和口缘部坏疽性脓皮病。1/3的PG患者出现过敏反应（一种小创伤后的皮肤损伤），这种病理性反应有助于了解口缘部和手术后PG（PSPG）的发病机制。PSPG见于手术部位，最常见于乳房、胸部或心胸外科手术后。

PG的病程变化巨大，从相对无痛（图2）到侵袭性或爆发性（图3）发展。表1总结了PG的不同变种及常见相关疾病。虽然并不常见，但据报道PG与妊娠有关，这是一种与渐进性嗜中性粒细胞症相关的疾病，其最终可导致严重炎症反应以促进分娩。

图2，典型坏疽性脓皮病，下肢溃疡伴边界红斑。


图3，侵袭性坏疽性脓皮病伴多发性浸润斑块和溃疡。

表1，坏疽性脓皮病不同变体

典型溃疡型PG有两个不同的发展阶段：溃疡和愈合阶段。溃疡期表现为伤口快速进展，伴外周红色光晕，且受损边缘凸起，呈红紫色。其中心由非特异性坏死性化脓性和肉芽肿性基底组成，但边界有活性。皮损发展通常伴随着严重疼痛，特别是在快速进展期。在愈合阶段，伤口边缘延伸到溃疡，称为格列佛的标志，且愈合后伴有独特的“卷烟纸样”或筛状瘢痕（穿孔状或筛子状）。

大疱型PG通常开始于非典型部位，如面部、手背部或手臂伸侧。大疱性PG与恶性血液病尤其是AML显著相关。脓疱型PG表现为无菌性脓疱，伴粉红光晕，且这些皮损最常见于躯干和四肢伸侧。在PG亚型中，脓疱型PG最常与IBD相关。增殖型PG通常表现为孤立的、红色疣状侵袭性和溃疡斑块，缺乏典型坏疽性脓皮病中所见的红斑边界，是最不常见的良性亚型，且最少与潜在系统性疾病相关。口缘部PG（PPG）是一种病理性反应形式，见于IBD患者，也可能发生在接受造口术患者中。PSPG（病理性反应的另一种形式）特征为PG在手术部位发展，手术后立即出现或在术后7至11天出现，且多发生于胸部、乳房或心胸外科手术之后。仅1/6患者曾有PG史。在乳腺受累情况下，通常不累及乳头。

虽然药物诱导型PG罕见，但近期文献中报道病例较多，特别是与新靶向治疗相关的病例，包括吉非替尼、伊马替尼、舒尼替尼、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和生物制剂（表3为报道的诱发药物诱导型PG的药物）。虽然药物诱导型PG的发病机制尚不清楚，但大多数PG皮损在停药后消退。据报道，有使用同一种药物再次引发感染的报道。

表3，引发药物诱导型坏疽性脓皮病的药物。

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相关疾病和皮肤外表现

高达75%的PG患者出现潜在疾病，最常出现IBD、炎性关节炎和血液系统疾病。在一项系统性回顾文献中，DeFilippis等人发现208篇文章中描述了823例PG病例。总的来说，当出现相关疾病时，65.2%(537)的患者出现IBD，16.1%(133)的患者出现多发性关节炎，12.5%(103)的PG患者出现血液疾病。在Binus等人的另一项包含103例PG患者的研究中，34%的患有有IBD病，20%的患者有血液疾病，19%的患者有关节疾病，27%的患者有特发病。PG是IBD患者第二常见的皮肤表现，0.5%的IBD患者出现坏疽性脓皮病，其在溃疡性结肠炎中比Crohn病中更常见。在一项为期8年的PG总死亡率回顾性研究中，其死亡率为16%，而在一个26例患者的研究中，27%的患者死亡。

PG可能累及皮肤外部，从而影响预后和治疗选择。已报道的皮肤外受累包括眼部（巩膜炎、角膜溃疡）、肺（无菌性肺结节）、脾、肌肉骨骼系统（无菌多关节病、中性肌炎）。虽然肺部受累在PG患者中罕见，其在具有潜在疾病的患者中更常见。报道的肺部表现包括结节伴或不伴空洞、间质性肺疾病和胸腔积液。

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鉴别诊断

坏疽性脓皮病无特异性血清学标志物，且组织病理学上无特异性同时是可变的，其取决于PG亚型和疾病分期。因此，在PG的鉴别诊断中存在许多障碍，这也解释了PG诊断的复杂性。表4列举了常见的鉴别诊断及相关研究。PG诊断的重要组成部分就是排除所有可能的鉴别诊断。Ahronowitz等人提出最低限度的评估应该包括完整的病史、体格检查和皮肤活检（皮肤活检应包括溃疡活动边界和深入皮下组织的活检）。还推荐进行组织培养以排除细菌、非典型分枝杆菌和深部真菌感染可能，但缺乏公认的PG诊断标准。近期在德国进行的一项调查研究示：红色活性边界、被破坏的边界快速发展和其他鉴别诊断的排除是PG最重要的诊断线索。

表4，坏疽性脓皮病的诊断法